BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam melakukan suatau tindakan keperawatan harus ada pendokumentasian di lakukan setelah pelaksanaan setiap tahp proses keperawatan keluarga dn di sesuaikan urutan waktu. Adapun manfaatnya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya. Sbagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan sebagai lat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang di berikan kepada pasien.
Oleh karena itu disini akan di jelaskan secara terperinci “DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA TATANAN PENYAKIT JANGKA PANJANG,PENYAKIT AKUT,PENYAKIT RUMAH”.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang di maksud konsep dasar dokumentasi keperawatan?
2. Apa yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit jangka panjang?
3. Apa yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit akut?
4. Apa yang di maksud dokumentsi keperawatan penyakit rumah?
5. Apa yang di maksud dengan asuhan keperawatan pada penyakit akut?
C. Tujuan
1. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud konsep dasar dokumentasi keperawatan
2. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit jangka panjang
3. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit akut
4. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentsi keperawatan penyakit rumah
5. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dengan asuhan keperawatan pada penyakit akut
D. Manfaat Penulisan
Agar mahasiswa dapat memahami dan memaparkan tentang penulisan dokumentasi keperawatan secara tepat dan sistematis.
BAB II
TINJUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR DOKUMENTASI
1. Pengertian
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
B. DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT
1. Pengertian dokumentasi keperawatan akut
Dokumentasi keperawatan akut merupakan dokumentasi yang di laksanakan di perawatan akut .Hal hal yang di dokumentasikan antara lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut , respon terhadap pengobatan atau tindakan yang di lakukan.Dalam dokumentasi keperawatan akut terdapat sebuah kombinasi antara diagnose keperawatan beriorentasi kesejahteraan
Bermanfaat ketika klien mengalami penyakit akut atau kronik.
1. Tatanan perawatan akut
• Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi.
• Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik.
• Tatanan perawatan akut berfokus pada masalah actual atau potensial.
2. Komponen dalam dokumentasi keperawatan akut
a. Pengkajian
• Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk.
• Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga.
• Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian.
• Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan.
• Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin.
• Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk
• Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift.
b. Diagnosa perawatan
• Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utama perawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan.
Contoh diagnosa perawatan:
• Nyeri b/d insisi dan intervensi bedah.
• Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi.
• Resiko mencederai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri.
3. Intervensi / Rencana perawatan
• Rencana perawatan dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan
• Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan
• Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi
• Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan
4. Implementasi / pelaksanaan
• Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa dipakai panduan untuk melakukan implementasi
5. Evaluasi
• Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan )
• Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini
• Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien.
C. PENGATURAN DOKUMENTASI DALAM PERAWATAN PENYAKIT JANGKA PANJANG
Pengaturan Standar pencatatan dalam perawatan jangka panjang diformulasikan dari kode profesional dan kebijakan lembaga, serta dari negara dan peraturan pemerintah federal. Pencatatan adalah sebagai penting dalam perawatan jangka panjang (LTC) fasilitas sebagaimana pengaturan perawatan kesehatan lainnya. Catatan LTC berfungsi sebagai alat komunikasi penting. Didokumentasikan informasi tentang pasien memberikan bukti pembayaran, perizinan, sertifikasi, dan akreditasi persyaratan. Selain itu, prosedur litigasi biasanya mengandalkan data yang dimasukkan ke dalam pasien catatan LTC permanen.
Isi catatan perawatan kesehatan dan prosedur untuk pemeliharaan mereka dalam jangka panjang fasilitas perawatannya mirip dengan yang di rumah sakit. Namun, kebutuhan yang unik dari masing-masing lembaga, seperti tingkat perawatan populasi pasien diantarkan atau campuran, harus dipertimbangkan ketika merekam perawatan pasien dan data. Dokumentasi yang tepat memberikan bukti kepatuhan terhadap standar dan direkomendasikan adanya perawatan terampil. Standar dokumentasi bagian II adalah: memasukkan pencatatan persyaratan untuk perencanaan dalam jangka panjang.
1. Lembaga Tingkat Perawatan Jangka Panjang
Penunjukan yang tepat "fasilitas perawatan jangka panjang" mengacu pada tingkat perawatan yang diberikan. Kategori biasanya ditentukan dalam peraturan lisensi untuk lembaga tertentu. Karena pengaturan ini menawarkan berbagai macam layanan perawatan, semua fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang ini harus jenis lisensi oleh negara sebelum mereka dapat memberikan lebih dari satu tingkat perawatan. Selain itu, mereka diberikan sebutan khusus seperti fasilitas perawat terampil (SNF), fasilitas perawatan menengah (ICF), atau sesuatu yang mirip dengan pusat penyembuhan.
Fasilitas perawatan yang terampil memberikan informasi yang paling komprehensif dan tingkat kompleks di antara lembaga perawatan jangka panjang. Dalam fasilitas campuran, gradasi perawatan umumnya mengikuti pola ini (dari paling tidak peduli untuk kebanyakan perawatan): 1) pemukiman peduli. 2) jangka pendek perawatan baik pada tingkat menengah atau ahli. 3) jangka panjang tetap perawatan menengah, dan 4) jangka panjang tetap perawatan tingkat terampil. Tergantung pada status kesehatan pada waktu tertentu, hal ini mungkin terjadi karena penduduk bisa bergerak di antara tingkat perawatan yang berbeda. Umumnya, negara lembaga regulator dan lembaga terkait penggantian menggunakan sistem poin untuk menilai tingkat perawatan yang tepat. Pasien dengan kebutuhan pengelolaan ventilator, total parenteral nutrisi, perawatan trakeostomi, atau rejimen obat kuat, adalah contoh yang merupakan perlambang pasien dalam kategori perawatan terampil.
2. Populasi Pasien Residen
Diberikan seperti kasus campuran berbagai pilihan, populasi penduduk akan bervariasi dari satu institusi ke institusi lain. Namun, ada beberapa karakteristik umum untuk semua populasi pasien dalam pengaturan perawatan jangka panjang .Sebuah daftar karakteristik umum populasi penduduk berikut.
a. Penduduk primer
1) Populasi penduduk utama adalah lemah, sakit, tua, dan tidak mampu hidup mandiri.
2) Penduduk memiliki penyakit kronis dan kerusakan fisik yang berkaitan dengan penuaan. Mereka membutuhkan layanan mendukung untuk mempertahankan kegiatan normal dari kehidupan sehari-hari.
3) Penduduk memerlukan perawatan rutin, dokter, dan layanan kesehatan profesional.
4) Warga mengaku untuk penyembuhan atau untuk periode waktu yang berkepanjangan. Jangka panjang berulang-ulang dokumentasi perawatan kronis, diselingi dengan episode perubahan dalam status kesehatan, ciri dokumentasi perawatan untuk penduduk utama di sebuah lembaga LTC.
b. Sekunder penduduk
1) Populasi ini tinggal di fasilitas yang relatif lebih singkat. Orang-orang ini sering kali memiliki penyakit tertentu yang sepenuhnya atau sebagian menyelesaikan selama mereka baru sembuh.
2) Program rehabilitasi kembali fokus pada individu-individu untuk pengaturan hidup mandiri.
3) Umur pola penduduk bervariasi dalam kelompok ini.
4) Pasien AIDS (HIV) adalah penduduk baru di fasilitas dan kebutuhan LCT kustodian peduli ketika pengobatan tidak aktif lagi dikejar. Lama tinggal relatif pendek, karena sifat terminal penyakit ini. Dokumentasi untuk campuran penduduk ini dicirikan oleh entri berjangka waktu periodik berdasarkan rencana perawatan individual dan spesifik jangka pendek dan tujuan jangka panjang.
Pentingnya dokumentasi sebagai alat komunikasi penting dalam perawatan jangka panjang Pengaturan ini tidak dapat terlalu menekankan. Pengamatan yang berhubungan dengan status kesehatan. Keluarga, kecelakaan atau jatuh, transfer, dan klinik kunjungan dapat mempengaruhi kesejahteraan Residen. Informasi ini mengambil dimensi tambahan sebagai perawat memantau dan mengarahkan penduduk yang sedang berlangsung peduli. Umumnya, kontak dengan dokter terbatas pada kunjungan bulanan kecuali kondisi penduduk menentukan sebaliknya. Dengan demikian, catatan perawatan kesehatan menjadi kendaraan penting bagi akurat dan tepat waktu komunikasi antara pekerja kesehatan.
C. Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)
1. PENGKAJIAN
Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai riwayat kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya system pendengaran dan penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien perawatan jangka panjang.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau cara pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam diagnose keperawatan menunjukan data berisikan:
1) Ketidakmampuan perawatan diri,
2) Rusaknya fungsi gerak,
3) Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut),
4) rusaknya integritas kulit,
5) proses berfikir,
6) dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnose medis.
Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu sebagai berikut:
a. Demam
b. Penyakit jantung
c. Hipertensi/ hipotensi
d. Hipoglikemi
e. Mual/ muntah
f. Wandering, kebingungan, disorientasi
g. Jatuh, skin tears
h. Perdarahan pada sistem pencernaan
i. Diare
j. Perdarahan pada vagina
k. Cairan yang berlebih
l. Kurangnya intake nutrisi
m. Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive, agresif, murung/ penyendiri)
n. Ketidakseimbangan, kelemahan
o. Ketidakmampuan dalam pengeliminasian
p. Konstipasi
3. RENCANA KEPERAWATAN
Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien, diagnose keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan. Rencana keperawatan merupakan perencanaan yang digunakan untuk pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan pernyataan dari rusaknya system integument oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari luka dekubitus dalam catatan perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit tersebut (mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah (merubah posisi pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.
4. INTERVENSI/ TINDAKAN
Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan dan memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang termasuk dalam kemampuan intervensi:
a. Terapi medis khusus
b. Cairan perenteral, nutrisi parenteral
c. Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit (kolaborasi)
d. Inisiasi latihan BAB dan BAK
e. Perawatan kateter urin
f. Perawatan kolostomi/ ilestomi
g. Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas
h. Manajemen ventilator
i. Tube feeding/ tube manajement
j. Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga
k. Pengaturan rasa sakit
l. Perawatan luka dekubitus
m. Terapi antikoagulan
n. Latihan jalan
o. Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)
p. Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)
q. Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)
5. EVALUASI
Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang, sehingga harus ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menulis ringkasan menurut pedoman lembaga.
D. Pengaturan Dokumentasi Keperawatan Pada Penyakit Rumah
Dokumentasi yang jelas dan komprehensif pada pengkajian awal perawat dan rencana perawatan, diperlukan untuk memformulasikan tujuan dan kerangka waktu yang realistik. Kunjungan ulang pada klien akan memfokuskan pada masalah yang teridentifikasi sejak awal, penyuluhan yang dibutuhkan, dan beberapa perubahan signifikan yang muncul selama kunjungan keperawatan. Semua dokumentasi perawat harus menginformasikan tentang tindakan klinis klien dan respons Klien terhadap rencana perawatan dan program medis. Faktor ini akan menetapkan frekuensi kunjungan keperawatan yang sesuai dengan durasinya.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.T
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI SEHUBUNGAN DENGAN
PRE OP APENDIKSITIS DI RUANGAN AGATE RSU Dr.SLAMET GARUT
TANGGAL 25 SEPTEMBER 2013
A. PENGKAJIAN
1. Biodata klien
a. Identitas klien
Nama : Ny.T
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku bangsa : sunda
Agama : islam
Alamat : Kp. Sawah lega RT.01 RW.01 Ds. Ngamplang Kec. Cilawu
Tanggal masuk : 25 september 2013
Tanggal pengkajian : 25 september 2013
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.J
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : buruh
Agama : islam
Suku bangsa : sunda
Hub dengan klien : suami
Alamat : cilawu
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sakit perut pada bagian kanan bawah
b. Riwayat kesehatan sekarang
Menururt penuturan klien, 3 jam sebeleum masuk rumah sakit klien mengeluh sakit perut pada bagain perut kanan bawah. Klien mengatakan tidak tahu penyebabnya. Nyeri pada perut makin terasa dan nyeri bertambah apabila klien bergerak atau beraktifitas. Kadang-kadang timbul mual dan pusing yang dapat menggangu aktifitas, klien merasa lebih baik apabila klien beristirahat dan meminum obat, selain itu klien mengluh kurang nafsu makan.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut penuturan klien, klien belum pernah mengalamu penyakit seperti ini sebelumnya.
d. Pemeriksaan kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien, tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
3. Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran : compos metis
- Penampilan umum : lemas
- Tanda-tanda vital
• Tekanan darah :100/60 mmHg
• Nadi : 104x / menit
• Respirasi : 24x / menit
• Suhu : 38,2oC
a. Integument
1. Kulit
Warna : sawo matang
Kelembaban : lembab
Tekstur : halus
Turgor kulit : pada saat di tekan kulit kembali ke bentuk semula 2 detik
Kebersihan : tidak terlihat ada kotoran
2. Kuku
Warna dasar : transparan
CRT : ketika kuku klien di tekan, sirkulasi darah kembali ke semula kurang dari 3 detik
Bentuk : cembung
Tekstur : halus
Kondisi : tidak terdapat lesi
3. Rambut dan kulit kepala
Warna : hitam
Penyebaran : merata di seluruh permukaan kulit kepala
Tekstur : halus
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
4. Kepala
Bentuk : bulat
Posisi : berada pada garis tengah tubuh
Kondisi : tidak tampak adanya benjolan
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
b. Mata
Kesimetrisan : simetris, antara mata kanan dan kiri
Konjungtiva : pucat
Skelera : tampak merah muda
Pupil : pupil mata kanan dan kiri mengecil pada saat di berikan rangsangan cahaya
Fungsi penglihatan : klien dapat membaca buku bacaan dengan jarak 30cm tanpa menggunakan cahaya
Fungsi motorik : bola mata dapat digerakan ke atas,bawah,kanan dan kiri serta arah diagonal
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
c. Telinga
Kesimetrisan : simetris, antara telingan kiri dengan telinga kanan
Tekstur : halus
Fungsi pendengaran : saat dikaji oleh perawat klien dapat menjawab dengan baik
d. Hidung
Kesimetrisan :simetris antara lubang hidung kanan dan kiri
Warna : sama dengan warna wajah
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
Ketajaman penciuman : klien dapat membedakan bau parfum dengan minyak kayu putih
e. Mulut
1. Bibir
Tekstur : halus
Warna : merah muda
Mukosa : tidak terdapat adanya lesi
Kelemebaban : lembab
Stomatitis : tiak terdapat stomatitis
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
2. Gigi
Jumlah : 30 buah
Warna : putih
Keadaan : gigi terlihat rapi
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
3. Lidah
Warna : merah muda
Fungsi motorik : dapat digunakan ke kiri,kanan,bawah,atas, dan diagonal
Fungsi sensorik : dapat membedakan manis the dan pahit kopi
Kelembaban : lembab
Posisi : berada pada garis tengah
Stomatitis : tidak terdapat stomatitis
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
f. Leher
Pergerakan :dapat digerakan ke atas,bawah,kanan dan kiri
Kesimetrisan : simetris antara bahu kiri dan kanan
Kelenjar tyroid : tidak adanya pembesaran kelenjar tyroid
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
KGB : pada saat dipalpasi tidak tampak adanya pembesaran
g. Dada
Kesimetrisan : simetris antara dada kanan dan kiri
Respirasi : 18x /menit
Bunyi jantung : regular
Bunyi paru-paru : vesikuler
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
h. Abdomen
Kesimetrisan : simetris antara perut kanan dan bawah
Bentuk permukaan : datar
Nyeri tekan : klien terlihat meringis saat perut bawah kanan ditekan
Nyeri lepas : klien terlihat meringis saat tekanan dilepas
Bising usus : 15x /menit
Kebersihan tidak tampak adanaya kotoran
i. Genetalia : tidak terkaji
j. Ektremitas
Atas : tangan kanan dapat digerakan ke segala arah sedangkan tangan kiri terpasang infuse RL 20 tetes/menit
Bawah : tidak adanya edema dan varices, dank lien mengeluh sakit pada perut apabila jalan kaki
4. pola aktivitas sehari-hari
NO Jenis aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1.
2.
3.
4. Pola makan
a. Makan
Jenis
Frekuensi
Porsi
Cara
b. Minum
Jenis
Frekuensi
Cara
Pola eleminasi
a. BAB
Frekuensi
Warna
Cara
b. BAK
Frekuensi
Warna
Cara
Istirahat tidur
a. Tidur siang
Kualitas
Frekuensi
b. Tidur malam
Kualitas
Frekuensi
Personal hygiene
Mandi
Gososk gigi
Ganti pakaian
Nasi,lauk pauk,sayur
3x /hari
1 porsi
Mandiri
Air putih,the,susu
1-8 gelas/hari,1400-1600
Madiri
3x/hari
Kuning khas peses
Mandiri
3-4 x/hari
Kuning jernih
Mandiri
1-2 jam
Nyenyak
3-6 jam
Nyenyak
2x/hari
2x/hari
mandiri
BN
3x / hari
½ porsi
Dengan bantuan
Air putih
8-10 gelas/hari
Dengan bantuan
>3 x/hari
Kuning khas peses
Dengan bantuan
5-6 x/hari
Kuning jernih
Dengan bantuan
1 jam
Tidak nyenyak
2-4 jam
Tidak nyenyak
1x/hari
1x/hari
Dengan bantuan
5. Data psikologis sosial dan spiritual
a. Data psikologi
Klien merasa sedih dengan penyakit yang di deritanya, harapan klien yaitu ingin cepat sembuh dan beraktifitas seperti semula
b. Data social
Hubungan klien dengan orang lain ataupun dengan keluarganya sendiri baik terbukti dengan banyak nya keluarga yang menjenguk serta hubungan dengan perawat baik terbukti dengan bisa diajak bekerja sama
c. Data spiritual
Klien beragama islam dan menjalankan ibadahnya dengan baik terbukti klien sholat 5 waktu
6. Data penunjang
a. Data laboratorium
pemeriksaan hasil Nilai normal
Hemoglobin
Hemtrokit
Leukosit
Trombosit
eritrosit 14.1 g/dl
41 %
10.700/mm3
235.000/mm3
4.48 juta/mm3 12.0 16.0
35-47
1.800 -10.600
150.000 – 440.000
3.6 – 5.8
a. Diagnose medic : susp App Akut
b. Therapy pengobatan :
• Infuse RL 20 tetes/menit
• Cefotaxime 2x1
• Ranitidine 2x1
• Metronidazol 3x500
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO
Klien nampak meringis
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC Faeces yang terperangkap dalam lumen app menyerap air meningat
¯
obstruksi limen apendiks
¯
hyperplasia jaringan limfoid sub mukosa
¯
lumen menyempit
¯
imvasi kuman E.coli
¯
udema, diapedesis bakteri dan ulserasi mukosa Gangguan rasa nyaman nyeri
¯
apendisitis
¯
pengeluaran mediator kimia oleh sel radang
¯
merangsang nociceptor
¯
medulla spinalis
¯
Corteks serebri
¯
Nyeri
2. DS : Klien mena-nyakan tentang penyakitnya.
DO :
- Klien nampak sering bertanya
- Klien nampak khawatir
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC Apendisitis
¯
Kurang informasi tentang penyakit dan prosedur tindakan
¯
Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya
3. DS :
- Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya
- Klien merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya sekarang
DO :
- Klien nampak gelisah
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisinya. Perubahan status kesehatan
¯
Ada rencana operasi
¯
Kurang informasi
¯
Kecemasan Kecemasan
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
4. DS :
- Klien mengeluh mual Peningkatan metabolisme tubuh Kekurangan volume cairan
DO :
- Klien mengeluh muntah-muntah
- Turgor bibir nampak kering ¯
Perporasi jaringan
¯
rangsangan medulla spinalis
¯
Tanda –tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC Mual/muntah
¯
kekurangan volume cairan
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada apendisitis
DS : klien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah
DO: klien terlihat meringis degan skala 3 (0-5)
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya dan pengobatannya berhubungan dengan kurang informasi
DS: klien menanyakan tentang penyakitnya
DO: klien Nampak sring bertanya dan terlihat khawatir
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
DS: klien terlihat cemas apabila mengingat penyakitnya dan khawatir tentang kondisinya sekarang
DO: klien Nampak gelisah dan ekspresi wajah tegang serta klien sering menanyakan kondisinya
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi
DS: klien mengeluh mual
DO: klien muntah dengan frekuensi 1x/hari, 500cc dan turgor kulit jelek
PROSES KEPERAWATAN
Nama :Ny.T Tgl Pengkajian: 25-10-13
Umur : 29 tahun Ruang : AGATE
Jenis Kelamin : Perempuan Dx : Apendiksitis
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peradangan pada apendisitis ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO :
- Klien nampak meringis
- Nyeri tekan (+) pada abdomen kanan bawah
Tanda –tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
Nyeri akan berkurang/hilang kriteria :
- Klien tidak mengeluh nyeri lagi pada saat beraktivitas
- Klien dapat bergerak dengan leluasa
- Tanda-tanda vital dalam batas normal.
1. Kaji nyeri, lokasi, karakteristik, dan integritas nyeri dengan skala (0-10)
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik relaksasi misalnya napas dalam
4. Lakukan masase pada daerah nyeri
5. Penatalaksanaan pembe-rian obat analgetik. 1. Tingkatkan nyeri yang didapatkan sebagai pendomen intervensi selanjutnya.
2. Perubahan tanda-tanda vital merupakan indi-kator terjadinya nyeri.
3. Teknik relaksasi (napas dalam) dapat mening-katkan sup-lain O2 ke jaringan sehingga nyeri berkurang.
4. Dapat mengurangi nye-ri
5. Obat analgetik dapat mengurangi nyeri. Tgl 26-09-2013jam: 14.20
-mengobservasi TTV
-menganjurkan klien agar tidak banyak bergerak pada saat nyeri dirasakan.
-membimbing klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi sampai rasa nyeri teralihkan dengan mengajak klien berkomunikasi dan membayangkan hal-hal yang indah.
-mengkaji tingkat nyeri klien dengan cara menanyakan aktivitas yang dilakukan apakah mempengaruhi nyeri yang di rasakan.
-mengatur posisi klien sampai klien mengatakan rasa nyaman
-memberikan therapy analgetik
S : klien mengatakan nyeri pada luka bakar sedikit berkurang.
O :
T=120/80
P=84x/m
R=18x/m
S=37,4 c
-klien terkadang masih terlihat meringis
-keadaan klien masih tampak lemah
-nyeri menjadi berkurang
-tidak ada perubahan yang mencolok paa luka bakar hanya saja luka sudah sedikit kering
A : masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi
2. Kurang pengetahuan proses penyakitnya dan pengoba-tannya b/d kurang informasi.
DS :
- Klien menanyakan tentang proses penya-kitnya.
DO :
- Klien nampak bertanya
- Klien nampak khawatir Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan pengo-batannya meningkat dengan kriteria :
- Klien menyatakan telah memahami tentang penyakit dan pengobatannya.
- Klien kooperatif dalam program pengobatan Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan pengo-batannya meningkat dengan kriteria :
- Klien menyatakan telah memahami tentang penyakit dan pengobatannya.
- Klien kooperatif dalam program pengobatan 1. Sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya.
2. pemahaman tentang penyakit dapat mening-katkan kerjasama de-ngan program terapi.
3. Berikan penjelasan tgg penyakit dan pengoba-tannya.
4. Menambah pengetahu-an kien tentang tinda-kan yang akan dibe-rikan. Tgl 26-09-2013 pkl20:05
-mengatur pengunjung yang datang dengan memberi kesempatan cukup 2 orang yang datang menjenguk dan membatasi waktu kunjungan.
-merapihkan tempat tidur klien dan membersihkan lingkungan di sekitar klien bersama keluarga klien. S : Kklien tidak mengeluh lagi,keadaan klien menjadi tenang dan bisa tidur dengan nyenyak
O :klien masih terlihat lemah
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan :
DS :
- Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya.
- Kien merasa kha-watir tentang kondisi yang dialaminya se-karang.
DO :
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisnya Rasa cemas teratasi dengan kriteria :
- Klien mengerti tentang penyakit atau kondisi yang dialaminya.
- Klien kooperatif dalam perawatan dan pengobatan.
- Ekspresi wajah tegang
1. Kaji tingkat kecemasan klien.
2. - Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan keluhannya.
3. Beri informasi tentang perawatan yang diper-lukan selama dirawat
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 1. Dengan mengetahui tentang lingkup ke-cemasan klien akan memudahkan pe-nentuan intervensi se-lanjutnya.
2. Dengan mendengarkan keluhan, klien akan merasa diperhatikan dan dapat mengurangi kecemasannya.
3. Pemberian informasi yang adekuat dapat menurunkan kecemasan klien dan dapat melakukan pera-watan dengan baik.
4. Agar klien tidak me-rasa bosan dalam menghadapi perawatan. Tgl 27-09-2013
-Cuci tangan setelah atau sebelum kontak dengan pasien, mengganti sarung tangan untuk merawat luka yang berbeda untuk mencegah kontanminasi silang
-mengkaji tingkat infeksi yang meugkin terjadi
-memberi tahu pada keluarga klien untuk menjaga kebersihan agar mencegah resiko infeksi yang terjadi. S :klien dan keluarga klien sudah mengerti proses penyebaran infeksi
O : klien sudah tampak rileks dan segar
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan itervensi
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh mual
DO :
- Klien mengeluh muntah-muntah
- Turgor bibir nampak kering
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC Kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria :
- Klien tidak mengeluh mual
- Klien tidak mengeluh muntah-muntah
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC
1. Kaji tingkat dehiderasi klien
2. Anjuran pemasukan cairan peoral secara bertahap
3. observasi tanda-tanda vital
4. penatalaksanaan pemberian cairan imfus 1. Untuk mengetahui derajat dehidrasi klien
2. Membantu memenuhi cairan yang hilang
3. Tanda-tanda vital menggambarkan kondisi klien secara umum
4. Untuk mengganti cairan yang Tgl 27-09-2013
-mengkaji jumlah cairan yang dibutuhkan klien
-memberikan cairan IV dan elektrolit sesuai dengan advice dokter.
S : klien tidak mengeluh haus lagi
O : -klien tampak lebih bertenaga dan berenergi.
-klien tidak merengek lagi pada ibunya.
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny.T Tgl pengkajian : 25-10-13
Umur :29 thn Ruang : AGATE
Jenis Kelamin :Perempuan Dx : Apendiksitis
No Tanggal Dp Catatan Perkembangan Paraf
1. 25 september 2013 I S:
- klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan bawah
O:
- Klien tampak meringis
- Nyeri tekan lepas pada bagian abdomen kanan bawah
A : rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri,karakteristik,lokasi dengan skala 0-10
- Kaji tanda-tanda vital
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
- Mengkaji nyeri pasien
- Mengkaji tanda-tanda vital
- Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
E: Rasa nyaman nyeri belum teratasi ditandai dengan :
- Perut kanan bawah masih terasa sakit
- Klien terlihat meringis
2. II S:
- Klien menanyakan tentang penyakitnya
O:
- Klien Nampak bertanya dan khawatir
A: masalah belum teratasi
P:
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Diskusikan tentang pengobatan yang diberikan dan efek samping
- Berikan informasi untuk membatasi aktivitas
- Jelaskan prosedur tindakan kperawatan
I:
- Mengkaji tingkaya pengetahuan klien
- Mendiskusikan tentang pengobatan yang di berikan dann efek samping
- Memberikan informasi untuk membatasi aktivitas
- Menjelaskan prosedur tindakan keperawatan
E: pengetahuan klien terpenuhi denagn ditandai dengan
- Bisa bekerja sama dlam tindakan keperawatan
- Klien lebih tenang
3. III S:
- Klien menyatakan cemas dan khawatir akan kondisinya
O:
- Wajah klien tampak tegang
A: masalah belum teratasi
P:
- Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan keluhannya berikan informasi tentang perawatan yang di lakukan
I:
- Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan keluhannya
- Memberikan informasi tentang perawatan yang diberikan
E: gangguan rasa nyaman cemas belum teratasi ditandai dengan
- Wajah klien tampak tegang
4. IV S:
- Klien mengeluh mual
O:
- Klien terlihat muntah turgor kulit bibir terlihat pucat
A: ganggaun kekurangan cairan belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Anjurkan pemasukan cairan peroral secara bertahap
- Kaji tingkat dehidrasi pasien
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Menganjurkan pemasukan cairan peroral secara bertahap
- Mengkaji tingkat dehodrasi pasien
E: masalah teratasi ditandai dengan
- Klien tidak muntah dan tirgor kulit baik
V O:
- luka operasi masih basah sehubungan dengan post ip apendiktomi
A: resiko tinggi terjadinya infeksi belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptis
- Catat insisi dan balutan, catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
- Bantu irigasi dan drainase bisa di indikasikan
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Melakukan pencucian tangan yang bik dan peawatan luka aseptis
- Mencatat insisi dan balutan, mencatat karakteristik drainase luka
- Memberikan antibiotic sesuai indikasi
- Membantu irigasi dan drainase bisa di indikasikan
E: resiko tinggi terjadinya infeksi teratasi ditandai dengan
- Luka operasi mulai kering
VI O:
- Klien selalu meringis karena nyeri pada perut bagian bawah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: ganggguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri,catat lokasi,karakteristi, beratnya
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Dorong ambulasi dini
- Berian aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Berikan analgetik sesuai indikasi
- Berikan kantong es pada abdomen
I:
- Mengakaji nyeri
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Dorong ambulasi dini
- \berikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Memberikan antibiotic
- Berikan kantong es pada abdomen
E: Gangguan nyeri teratasi yang ditandai dengan :
- Rasa nyeri hilang
- Klien terlihat tidak terlihat meringis
VII O:
- Klien tampak meringis
- Nyeri tekan lepas pada bagian abdomen kanan bawah
A: rasa aman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri karakteristik lokasi dengan skala 0-10
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
- Mengkaji nyeri pada klien
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian obat analgetik
E: gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian yang ditandai dengan
- Klien terlihat todak merings lagi
- Nyer tekan leas pada bagian abdomen kanan bawah
VIII S:
- Klien mengatakan cemas dengan kondisinya
O:
- Wajah tampak tegang
A: gangguan rasa nyaman cemas belum teratasi
P:
- Berikan kesempatan pada klien untuk mengngkapkan keluhannya dan berikan informasi tindakan yang akan diberikan
I:
- Memberikan kesempatan pada klien untuk mengngkapkan keluhannya dan berikan informasi tindakan yang akan di berikan
E: masalah belum teratasi ditandai dengan
- Wajah klien tampak tegang
IX O:
- Luka operai masih basah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: resiko tinggi terjadinya infeksi belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Lakukan pencuciann tangan yang baik dan perawatan aseptic
- Catat insisi dan balutan, catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Melakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan aseptic
- Catat insisi dan balutan,catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
E: resiko tinggi terjadinya infeksi sedikit teratasi ditandai dengan:
- Luka operasi sedikit mongering
X O:
- Klien selalu meringis karena nyeri pada perut bagian bawah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Berikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Berikan analgetik sesuai indikasi
I:
- Mengkaji nyeri,catat lokasi dan karkteristik
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Memberikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Memberikan analgetik sesuai indikasi
E:gangguan nyaman nyeri teratasi sebagian yang ditandai dengan
- Rasa nyeri berkurang
- Klien terlihat sedikit meringi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam melakukan suatau tindakan keperawatan harus ada pendokumentasian di lakukan setelah pelaksanaan setiap tahp proses keperawatan keluarga dn di sesuaikan urutan waktu. Adapun manfaatnya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya. Sbagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan sebagai lat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang di berikan kepada pasien.
Oleh karena itu disini akan di jelaskan secara terperinci “DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA TATANAN PENYAKIT JANGKA PANJANG,PENYAKIT AKUT,PENYAKIT RUMAH”.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang di maksud konsep dasar dokumentasi keperawatan?
2. Apa yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit jangka panjang?
3. Apa yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit akut?
4. Apa yang di maksud dokumentsi keperawatan penyakit rumah?
5. Apa yang di maksud dengan asuhan keperawatan pada penyakit akut?
C. Tujuan
1. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud konsep dasar dokumentasi keperawatan
2. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit jangka panjang
3. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit akut
4. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentsi keperawatan penyakit rumah
5. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dengan asuhan keperawatan pada penyakit akut
D. Manfaat Penulisan
Agar mahasiswa dapat memahami dan memaparkan tentang penulisan dokumentasi keperawatan secara tepat dan sistematis.
BAB II
TINJUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR DOKUMENTASI
1. Pengertian
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
B. DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT
1. Pengertian dokumentasi keperawatan akut
Dokumentasi keperawatan akut merupakan dokumentasi yang di laksanakan di perawatan akut .Hal hal yang di dokumentasikan antara lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut , respon terhadap pengobatan atau tindakan yang di lakukan.Dalam dokumentasi keperawatan akut terdapat sebuah kombinasi antara diagnose keperawatan beriorentasi kesejahteraan
Bermanfaat ketika klien mengalami penyakit akut atau kronik.
1. Tatanan perawatan akut
• Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi.
• Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik.
• Tatanan perawatan akut berfokus pada masalah actual atau potensial.
2. Komponen dalam dokumentasi keperawatan akut
a. Pengkajian
• Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk.
• Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga.
• Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian.
• Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan.
• Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin.
• Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk
• Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift.
b. Diagnosa perawatan
• Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utama perawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan.
Contoh diagnosa perawatan:
• Nyeri b/d insisi dan intervensi bedah.
• Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi.
• Resiko mencederai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri.
3. Intervensi / Rencana perawatan
• Rencana perawatan dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan
• Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan
• Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi
• Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan
4. Implementasi / pelaksanaan
• Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa dipakai panduan untuk melakukan implementasi
5. Evaluasi
• Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan )
• Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini
• Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien.
C. PENGATURAN DOKUMENTASI DALAM PERAWATAN PENYAKIT JANGKA PANJANG
Pengaturan Standar pencatatan dalam perawatan jangka panjang diformulasikan dari kode profesional dan kebijakan lembaga, serta dari negara dan peraturan pemerintah federal. Pencatatan adalah sebagai penting dalam perawatan jangka panjang (LTC) fasilitas sebagaimana pengaturan perawatan kesehatan lainnya. Catatan LTC berfungsi sebagai alat komunikasi penting. Didokumentasikan informasi tentang pasien memberikan bukti pembayaran, perizinan, sertifikasi, dan akreditasi persyaratan. Selain itu, prosedur litigasi biasanya mengandalkan data yang dimasukkan ke dalam pasien catatan LTC permanen.
Isi catatan perawatan kesehatan dan prosedur untuk pemeliharaan mereka dalam jangka panjang fasilitas perawatannya mirip dengan yang di rumah sakit. Namun, kebutuhan yang unik dari masing-masing lembaga, seperti tingkat perawatan populasi pasien diantarkan atau campuran, harus dipertimbangkan ketika merekam perawatan pasien dan data. Dokumentasi yang tepat memberikan bukti kepatuhan terhadap standar dan direkomendasikan adanya perawatan terampil. Standar dokumentasi bagian II adalah: memasukkan pencatatan persyaratan untuk perencanaan dalam jangka panjang.
1. Lembaga Tingkat Perawatan Jangka Panjang
Penunjukan yang tepat "fasilitas perawatan jangka panjang" mengacu pada tingkat perawatan yang diberikan. Kategori biasanya ditentukan dalam peraturan lisensi untuk lembaga tertentu. Karena pengaturan ini menawarkan berbagai macam layanan perawatan, semua fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang ini harus jenis lisensi oleh negara sebelum mereka dapat memberikan lebih dari satu tingkat perawatan. Selain itu, mereka diberikan sebutan khusus seperti fasilitas perawat terampil (SNF), fasilitas perawatan menengah (ICF), atau sesuatu yang mirip dengan pusat penyembuhan.
Fasilitas perawatan yang terampil memberikan informasi yang paling komprehensif dan tingkat kompleks di antara lembaga perawatan jangka panjang. Dalam fasilitas campuran, gradasi perawatan umumnya mengikuti pola ini (dari paling tidak peduli untuk kebanyakan perawatan): 1) pemukiman peduli. 2) jangka pendek perawatan baik pada tingkat menengah atau ahli. 3) jangka panjang tetap perawatan menengah, dan 4) jangka panjang tetap perawatan tingkat terampil. Tergantung pada status kesehatan pada waktu tertentu, hal ini mungkin terjadi karena penduduk bisa bergerak di antara tingkat perawatan yang berbeda. Umumnya, negara lembaga regulator dan lembaga terkait penggantian menggunakan sistem poin untuk menilai tingkat perawatan yang tepat. Pasien dengan kebutuhan pengelolaan ventilator, total parenteral nutrisi, perawatan trakeostomi, atau rejimen obat kuat, adalah contoh yang merupakan perlambang pasien dalam kategori perawatan terampil.
2. Populasi Pasien Residen
Diberikan seperti kasus campuran berbagai pilihan, populasi penduduk akan bervariasi dari satu institusi ke institusi lain. Namun, ada beberapa karakteristik umum untuk semua populasi pasien dalam pengaturan perawatan jangka panjang .Sebuah daftar karakteristik umum populasi penduduk berikut.
a. Penduduk primer
1) Populasi penduduk utama adalah lemah, sakit, tua, dan tidak mampu hidup mandiri.
2) Penduduk memiliki penyakit kronis dan kerusakan fisik yang berkaitan dengan penuaan. Mereka membutuhkan layanan mendukung untuk mempertahankan kegiatan normal dari kehidupan sehari-hari.
3) Penduduk memerlukan perawatan rutin, dokter, dan layanan kesehatan profesional.
4) Warga mengaku untuk penyembuhan atau untuk periode waktu yang berkepanjangan. Jangka panjang berulang-ulang dokumentasi perawatan kronis, diselingi dengan episode perubahan dalam status kesehatan, ciri dokumentasi perawatan untuk penduduk utama di sebuah lembaga LTC.
b. Sekunder penduduk
1) Populasi ini tinggal di fasilitas yang relatif lebih singkat. Orang-orang ini sering kali memiliki penyakit tertentu yang sepenuhnya atau sebagian menyelesaikan selama mereka baru sembuh.
2) Program rehabilitasi kembali fokus pada individu-individu untuk pengaturan hidup mandiri.
3) Umur pola penduduk bervariasi dalam kelompok ini.
4) Pasien AIDS (HIV) adalah penduduk baru di fasilitas dan kebutuhan LCT kustodian peduli ketika pengobatan tidak aktif lagi dikejar. Lama tinggal relatif pendek, karena sifat terminal penyakit ini. Dokumentasi untuk campuran penduduk ini dicirikan oleh entri berjangka waktu periodik berdasarkan rencana perawatan individual dan spesifik jangka pendek dan tujuan jangka panjang.
Pentingnya dokumentasi sebagai alat komunikasi penting dalam perawatan jangka panjang Pengaturan ini tidak dapat terlalu menekankan. Pengamatan yang berhubungan dengan status kesehatan. Keluarga, kecelakaan atau jatuh, transfer, dan klinik kunjungan dapat mempengaruhi kesejahteraan Residen. Informasi ini mengambil dimensi tambahan sebagai perawat memantau dan mengarahkan penduduk yang sedang berlangsung peduli. Umumnya, kontak dengan dokter terbatas pada kunjungan bulanan kecuali kondisi penduduk menentukan sebaliknya. Dengan demikian, catatan perawatan kesehatan menjadi kendaraan penting bagi akurat dan tepat waktu komunikasi antara pekerja kesehatan.
C. Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)
1. PENGKAJIAN
Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai riwayat kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya system pendengaran dan penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien perawatan jangka panjang.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau cara pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam diagnose keperawatan menunjukan data berisikan:
1) Ketidakmampuan perawatan diri,
2) Rusaknya fungsi gerak,
3) Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut),
4) rusaknya integritas kulit,
5) proses berfikir,
6) dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnose medis.
Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu sebagai berikut:
a. Demam
b. Penyakit jantung
c. Hipertensi/ hipotensi
d. Hipoglikemi
e. Mual/ muntah
f. Wandering, kebingungan, disorientasi
g. Jatuh, skin tears
h. Perdarahan pada sistem pencernaan
i. Diare
j. Perdarahan pada vagina
k. Cairan yang berlebih
l. Kurangnya intake nutrisi
m. Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive, agresif, murung/ penyendiri)
n. Ketidakseimbangan, kelemahan
o. Ketidakmampuan dalam pengeliminasian
p. Konstipasi
3. RENCANA KEPERAWATAN
Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien, diagnose keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan. Rencana keperawatan merupakan perencanaan yang digunakan untuk pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan pernyataan dari rusaknya system integument oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari luka dekubitus dalam catatan perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit tersebut (mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah (merubah posisi pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.
4. INTERVENSI/ TINDAKAN
Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan dan memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang termasuk dalam kemampuan intervensi:
a. Terapi medis khusus
b. Cairan perenteral, nutrisi parenteral
c. Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit (kolaborasi)
d. Inisiasi latihan BAB dan BAK
e. Perawatan kateter urin
f. Perawatan kolostomi/ ilestomi
g. Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas
h. Manajemen ventilator
i. Tube feeding/ tube manajement
j. Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga
k. Pengaturan rasa sakit
l. Perawatan luka dekubitus
m. Terapi antikoagulan
n. Latihan jalan
o. Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)
p. Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)
q. Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)
5. EVALUASI
Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang, sehingga harus ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menulis ringkasan menurut pedoman lembaga.
D. Pengaturan Dokumentasi Keperawatan Pada Penyakit Rumah
Dokumentasi yang jelas dan komprehensif pada pengkajian awal perawat dan rencana perawatan, diperlukan untuk memformulasikan tujuan dan kerangka waktu yang realistik. Kunjungan ulang pada klien akan memfokuskan pada masalah yang teridentifikasi sejak awal, penyuluhan yang dibutuhkan, dan beberapa perubahan signifikan yang muncul selama kunjungan keperawatan. Semua dokumentasi perawat harus menginformasikan tentang tindakan klinis klien dan respons Klien terhadap rencana perawatan dan program medis. Faktor ini akan menetapkan frekuensi kunjungan keperawatan yang sesuai dengan durasinya.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.T
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI SEHUBUNGAN DENGAN
PRE OP APENDIKSITIS DI RUANGAN AGATE RSU Dr.SLAMET GARUT
TANGGAL 25 SEPTEMBER 2013
A. PENGKAJIAN
1. Biodata klien
a. Identitas klien
Nama : Ny.T
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku bangsa : sunda
Agama : islam
Alamat : Kp. Sawah lega RT.01 RW.01 Ds. Ngamplang Kec. Cilawu
Tanggal masuk : 25 september 2013
Tanggal pengkajian : 25 september 2013
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.J
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : buruh
Agama : islam
Suku bangsa : sunda
Hub dengan klien : suami
Alamat : cilawu
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sakit perut pada bagian kanan bawah
b. Riwayat kesehatan sekarang
Menururt penuturan klien, 3 jam sebeleum masuk rumah sakit klien mengeluh sakit perut pada bagain perut kanan bawah. Klien mengatakan tidak tahu penyebabnya. Nyeri pada perut makin terasa dan nyeri bertambah apabila klien bergerak atau beraktifitas. Kadang-kadang timbul mual dan pusing yang dapat menggangu aktifitas, klien merasa lebih baik apabila klien beristirahat dan meminum obat, selain itu klien mengluh kurang nafsu makan.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut penuturan klien, klien belum pernah mengalamu penyakit seperti ini sebelumnya.
d. Pemeriksaan kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien, tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
3. Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran : compos metis
- Penampilan umum : lemas
- Tanda-tanda vital
• Tekanan darah :100/60 mmHg
• Nadi : 104x / menit
• Respirasi : 24x / menit
• Suhu : 38,2oC
a. Integument
1. Kulit
Warna : sawo matang
Kelembaban : lembab
Tekstur : halus
Turgor kulit : pada saat di tekan kulit kembali ke bentuk semula 2 detik
Kebersihan : tidak terlihat ada kotoran
2. Kuku
Warna dasar : transparan
CRT : ketika kuku klien di tekan, sirkulasi darah kembali ke semula kurang dari 3 detik
Bentuk : cembung
Tekstur : halus
Kondisi : tidak terdapat lesi
3. Rambut dan kulit kepala
Warna : hitam
Penyebaran : merata di seluruh permukaan kulit kepala
Tekstur : halus
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
4. Kepala
Bentuk : bulat
Posisi : berada pada garis tengah tubuh
Kondisi : tidak tampak adanya benjolan
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
b. Mata
Kesimetrisan : simetris, antara mata kanan dan kiri
Konjungtiva : pucat
Skelera : tampak merah muda
Pupil : pupil mata kanan dan kiri mengecil pada saat di berikan rangsangan cahaya
Fungsi penglihatan : klien dapat membaca buku bacaan dengan jarak 30cm tanpa menggunakan cahaya
Fungsi motorik : bola mata dapat digerakan ke atas,bawah,kanan dan kiri serta arah diagonal
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
c. Telinga
Kesimetrisan : simetris, antara telingan kiri dengan telinga kanan
Tekstur : halus
Fungsi pendengaran : saat dikaji oleh perawat klien dapat menjawab dengan baik
d. Hidung
Kesimetrisan :simetris antara lubang hidung kanan dan kiri
Warna : sama dengan warna wajah
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
Ketajaman penciuman : klien dapat membedakan bau parfum dengan minyak kayu putih
e. Mulut
1. Bibir
Tekstur : halus
Warna : merah muda
Mukosa : tidak terdapat adanya lesi
Kelemebaban : lembab
Stomatitis : tiak terdapat stomatitis
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
2. Gigi
Jumlah : 30 buah
Warna : putih
Keadaan : gigi terlihat rapi
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
3. Lidah
Warna : merah muda
Fungsi motorik : dapat digunakan ke kiri,kanan,bawah,atas, dan diagonal
Fungsi sensorik : dapat membedakan manis the dan pahit kopi
Kelembaban : lembab
Posisi : berada pada garis tengah
Stomatitis : tidak terdapat stomatitis
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
f. Leher
Pergerakan :dapat digerakan ke atas,bawah,kanan dan kiri
Kesimetrisan : simetris antara bahu kiri dan kanan
Kelenjar tyroid : tidak adanya pembesaran kelenjar tyroid
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
KGB : pada saat dipalpasi tidak tampak adanya pembesaran
g. Dada
Kesimetrisan : simetris antara dada kanan dan kiri
Respirasi : 18x /menit
Bunyi jantung : regular
Bunyi paru-paru : vesikuler
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
h. Abdomen
Kesimetrisan : simetris antara perut kanan dan bawah
Bentuk permukaan : datar
Nyeri tekan : klien terlihat meringis saat perut bawah kanan ditekan
Nyeri lepas : klien terlihat meringis saat tekanan dilepas
Bising usus : 15x /menit
Kebersihan tidak tampak adanaya kotoran
i. Genetalia : tidak terkaji
j. Ektremitas
Atas : tangan kanan dapat digerakan ke segala arah sedangkan tangan kiri terpasang infuse RL 20 tetes/menit
Bawah : tidak adanya edema dan varices, dank lien mengeluh sakit pada perut apabila jalan kaki
4. pola aktivitas sehari-hari
NO Jenis aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1.
2.
3.
4. Pola makan
a. Makan
Jenis
Frekuensi
Porsi
Cara
b. Minum
Jenis
Frekuensi
Cara
Pola eleminasi
a. BAB
Frekuensi
Warna
Cara
b. BAK
Frekuensi
Warna
Cara
Istirahat tidur
a. Tidur siang
Kualitas
Frekuensi
b. Tidur malam
Kualitas
Frekuensi
Personal hygiene
Mandi
Gososk gigi
Ganti pakaian
Nasi,lauk pauk,sayur
3x /hari
1 porsi
Mandiri
Air putih,the,susu
1-8 gelas/hari,1400-1600
Madiri
3x/hari
Kuning khas peses
Mandiri
3-4 x/hari
Kuning jernih
Mandiri
1-2 jam
Nyenyak
3-6 jam
Nyenyak
2x/hari
2x/hari
mandiri
BN
3x / hari
½ porsi
Dengan bantuan
Air putih
8-10 gelas/hari
Dengan bantuan
>3 x/hari
Kuning khas peses
Dengan bantuan
5-6 x/hari
Kuning jernih
Dengan bantuan
1 jam
Tidak nyenyak
2-4 jam
Tidak nyenyak
1x/hari
1x/hari
Dengan bantuan
5. Data psikologis sosial dan spiritual
a. Data psikologi
Klien merasa sedih dengan penyakit yang di deritanya, harapan klien yaitu ingin cepat sembuh dan beraktifitas seperti semula
b. Data social
Hubungan klien dengan orang lain ataupun dengan keluarganya sendiri baik terbukti dengan banyak nya keluarga yang menjenguk serta hubungan dengan perawat baik terbukti dengan bisa diajak bekerja sama
c. Data spiritual
Klien beragama islam dan menjalankan ibadahnya dengan baik terbukti klien sholat 5 waktu
6. Data penunjang
a. Data laboratorium
pemeriksaan hasil Nilai normal
Hemoglobin
Hemtrokit
Leukosit
Trombosit
eritrosit 14.1 g/dl
41 %
10.700/mm3
235.000/mm3
4.48 juta/mm3 12.0 16.0
35-47
1.800 -10.600
150.000 – 440.000
3.6 – 5.8
a. Diagnose medic : susp App Akut
b. Therapy pengobatan :
• Infuse RL 20 tetes/menit
• Cefotaxime 2x1
• Ranitidine 2x1
• Metronidazol 3x500
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO
Klien nampak meringis
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC Faeces yang terperangkap dalam lumen app menyerap air meningat
¯
obstruksi limen apendiks
¯
hyperplasia jaringan limfoid sub mukosa
¯
lumen menyempit
¯
imvasi kuman E.coli
¯
udema, diapedesis bakteri dan ulserasi mukosa Gangguan rasa nyaman nyeri
¯
apendisitis
¯
pengeluaran mediator kimia oleh sel radang
¯
merangsang nociceptor
¯
medulla spinalis
¯
Corteks serebri
¯
Nyeri
2. DS : Klien mena-nyakan tentang penyakitnya.
DO :
- Klien nampak sering bertanya
- Klien nampak khawatir
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC Apendisitis
¯
Kurang informasi tentang penyakit dan prosedur tindakan
¯
Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya
3. DS :
- Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya
- Klien merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya sekarang
DO :
- Klien nampak gelisah
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisinya. Perubahan status kesehatan
¯
Ada rencana operasi
¯
Kurang informasi
¯
Kecemasan Kecemasan
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
4. DS :
- Klien mengeluh mual Peningkatan metabolisme tubuh Kekurangan volume cairan
DO :
- Klien mengeluh muntah-muntah
- Turgor bibir nampak kering ¯
Perporasi jaringan
¯
rangsangan medulla spinalis
¯
Tanda –tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC Mual/muntah
¯
kekurangan volume cairan
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada apendisitis
DS : klien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah
DO: klien terlihat meringis degan skala 3 (0-5)
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya dan pengobatannya berhubungan dengan kurang informasi
DS: klien menanyakan tentang penyakitnya
DO: klien Nampak sring bertanya dan terlihat khawatir
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
DS: klien terlihat cemas apabila mengingat penyakitnya dan khawatir tentang kondisinya sekarang
DO: klien Nampak gelisah dan ekspresi wajah tegang serta klien sering menanyakan kondisinya
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi
DS: klien mengeluh mual
DO: klien muntah dengan frekuensi 1x/hari, 500cc dan turgor kulit jelek
PROSES KEPERAWATAN
Nama :Ny.T Tgl Pengkajian: 25-10-13
Umur : 29 tahun Ruang : AGATE
Jenis Kelamin : Perempuan Dx : Apendiksitis
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peradangan pada apendisitis ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO :
- Klien nampak meringis
- Nyeri tekan (+) pada abdomen kanan bawah
Tanda –tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
Nyeri akan berkurang/hilang kriteria :
- Klien tidak mengeluh nyeri lagi pada saat beraktivitas
- Klien dapat bergerak dengan leluasa
- Tanda-tanda vital dalam batas normal.
1. Kaji nyeri, lokasi, karakteristik, dan integritas nyeri dengan skala (0-10)
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik relaksasi misalnya napas dalam
4. Lakukan masase pada daerah nyeri
5. Penatalaksanaan pembe-rian obat analgetik. 1. Tingkatkan nyeri yang didapatkan sebagai pendomen intervensi selanjutnya.
2. Perubahan tanda-tanda vital merupakan indi-kator terjadinya nyeri.
3. Teknik relaksasi (napas dalam) dapat mening-katkan sup-lain O2 ke jaringan sehingga nyeri berkurang.
4. Dapat mengurangi nye-ri
5. Obat analgetik dapat mengurangi nyeri. Tgl 26-09-2013jam: 14.20
-mengobservasi TTV
-menganjurkan klien agar tidak banyak bergerak pada saat nyeri dirasakan.
-membimbing klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi sampai rasa nyeri teralihkan dengan mengajak klien berkomunikasi dan membayangkan hal-hal yang indah.
-mengkaji tingkat nyeri klien dengan cara menanyakan aktivitas yang dilakukan apakah mempengaruhi nyeri yang di rasakan.
-mengatur posisi klien sampai klien mengatakan rasa nyaman
-memberikan therapy analgetik
S : klien mengatakan nyeri pada luka bakar sedikit berkurang.
O :
T=120/80
P=84x/m
R=18x/m
S=37,4 c
-klien terkadang masih terlihat meringis
-keadaan klien masih tampak lemah
-nyeri menjadi berkurang
-tidak ada perubahan yang mencolok paa luka bakar hanya saja luka sudah sedikit kering
A : masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi
2. Kurang pengetahuan proses penyakitnya dan pengoba-tannya b/d kurang informasi.
DS :
- Klien menanyakan tentang proses penya-kitnya.
DO :
- Klien nampak bertanya
- Klien nampak khawatir Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan pengo-batannya meningkat dengan kriteria :
- Klien menyatakan telah memahami tentang penyakit dan pengobatannya.
- Klien kooperatif dalam program pengobatan Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan pengo-batannya meningkat dengan kriteria :
- Klien menyatakan telah memahami tentang penyakit dan pengobatannya.
- Klien kooperatif dalam program pengobatan 1. Sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya.
2. pemahaman tentang penyakit dapat mening-katkan kerjasama de-ngan program terapi.
3. Berikan penjelasan tgg penyakit dan pengoba-tannya.
4. Menambah pengetahu-an kien tentang tinda-kan yang akan dibe-rikan. Tgl 26-09-2013 pkl20:05
-mengatur pengunjung yang datang dengan memberi kesempatan cukup 2 orang yang datang menjenguk dan membatasi waktu kunjungan.
-merapihkan tempat tidur klien dan membersihkan lingkungan di sekitar klien bersama keluarga klien. S : Kklien tidak mengeluh lagi,keadaan klien menjadi tenang dan bisa tidur dengan nyenyak
O :klien masih terlihat lemah
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan :
DS :
- Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya.
- Kien merasa kha-watir tentang kondisi yang dialaminya se-karang.
DO :
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisnya Rasa cemas teratasi dengan kriteria :
- Klien mengerti tentang penyakit atau kondisi yang dialaminya.
- Klien kooperatif dalam perawatan dan pengobatan.
- Ekspresi wajah tegang
1. Kaji tingkat kecemasan klien.
2. - Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan keluhannya.
3. Beri informasi tentang perawatan yang diper-lukan selama dirawat
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 1. Dengan mengetahui tentang lingkup ke-cemasan klien akan memudahkan pe-nentuan intervensi se-lanjutnya.
2. Dengan mendengarkan keluhan, klien akan merasa diperhatikan dan dapat mengurangi kecemasannya.
3. Pemberian informasi yang adekuat dapat menurunkan kecemasan klien dan dapat melakukan pera-watan dengan baik.
4. Agar klien tidak me-rasa bosan dalam menghadapi perawatan. Tgl 27-09-2013
-Cuci tangan setelah atau sebelum kontak dengan pasien, mengganti sarung tangan untuk merawat luka yang berbeda untuk mencegah kontanminasi silang
-mengkaji tingkat infeksi yang meugkin terjadi
-memberi tahu pada keluarga klien untuk menjaga kebersihan agar mencegah resiko infeksi yang terjadi. S :klien dan keluarga klien sudah mengerti proses penyebaran infeksi
O : klien sudah tampak rileks dan segar
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan itervensi
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh mual
DO :
- Klien mengeluh muntah-muntah
- Turgor bibir nampak kering
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC Kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria :
- Klien tidak mengeluh mual
- Klien tidak mengeluh muntah-muntah
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC
1. Kaji tingkat dehiderasi klien
2. Anjuran pemasukan cairan peoral secara bertahap
3. observasi tanda-tanda vital
4. penatalaksanaan pemberian cairan imfus 1. Untuk mengetahui derajat dehidrasi klien
2. Membantu memenuhi cairan yang hilang
3. Tanda-tanda vital menggambarkan kondisi klien secara umum
4. Untuk mengganti cairan yang Tgl 27-09-2013
-mengkaji jumlah cairan yang dibutuhkan klien
-memberikan cairan IV dan elektrolit sesuai dengan advice dokter.
S : klien tidak mengeluh haus lagi
O : -klien tampak lebih bertenaga dan berenergi.
-klien tidak merengek lagi pada ibunya.
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny.T Tgl pengkajian : 25-10-13
Umur :29 thn Ruang : AGATE
Jenis Kelamin :Perempuan Dx : Apendiksitis
No Tanggal Dp Catatan Perkembangan Paraf
1. 25 september 2013 I S:
- klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan bawah
O:
- Klien tampak meringis
- Nyeri tekan lepas pada bagian abdomen kanan bawah
A : rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri,karakteristik,lokasi dengan skala 0-10
- Kaji tanda-tanda vital
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
- Mengkaji nyeri pasien
- Mengkaji tanda-tanda vital
- Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
E: Rasa nyaman nyeri belum teratasi ditandai dengan :
- Perut kanan bawah masih terasa sakit
- Klien terlihat meringis
2. II S:
- Klien menanyakan tentang penyakitnya
O:
- Klien Nampak bertanya dan khawatir
A: masalah belum teratasi
P:
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Diskusikan tentang pengobatan yang diberikan dan efek samping
- Berikan informasi untuk membatasi aktivitas
- Jelaskan prosedur tindakan kperawatan
I:
- Mengkaji tingkaya pengetahuan klien
- Mendiskusikan tentang pengobatan yang di berikan dann efek samping
- Memberikan informasi untuk membatasi aktivitas
- Menjelaskan prosedur tindakan keperawatan
E: pengetahuan klien terpenuhi denagn ditandai dengan
- Bisa bekerja sama dlam tindakan keperawatan
- Klien lebih tenang
3. III S:
- Klien menyatakan cemas dan khawatir akan kondisinya
O:
- Wajah klien tampak tegang
A: masalah belum teratasi
P:
- Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan keluhannya berikan informasi tentang perawatan yang di lakukan
I:
- Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan keluhannya
- Memberikan informasi tentang perawatan yang diberikan
E: gangguan rasa nyaman cemas belum teratasi ditandai dengan
- Wajah klien tampak tegang
4. IV S:
- Klien mengeluh mual
O:
- Klien terlihat muntah turgor kulit bibir terlihat pucat
A: ganggaun kekurangan cairan belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Anjurkan pemasukan cairan peroral secara bertahap
- Kaji tingkat dehidrasi pasien
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Menganjurkan pemasukan cairan peroral secara bertahap
- Mengkaji tingkat dehodrasi pasien
E: masalah teratasi ditandai dengan
- Klien tidak muntah dan tirgor kulit baik
V O:
- luka operasi masih basah sehubungan dengan post ip apendiktomi
A: resiko tinggi terjadinya infeksi belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptis
- Catat insisi dan balutan, catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
- Bantu irigasi dan drainase bisa di indikasikan
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Melakukan pencucian tangan yang bik dan peawatan luka aseptis
- Mencatat insisi dan balutan, mencatat karakteristik drainase luka
- Memberikan antibiotic sesuai indikasi
- Membantu irigasi dan drainase bisa di indikasikan
E: resiko tinggi terjadinya infeksi teratasi ditandai dengan
- Luka operasi mulai kering
VI O:
- Klien selalu meringis karena nyeri pada perut bagian bawah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: ganggguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri,catat lokasi,karakteristi, beratnya
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Dorong ambulasi dini
- Berian aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Berikan analgetik sesuai indikasi
- Berikan kantong es pada abdomen
I:
- Mengakaji nyeri
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Dorong ambulasi dini
- \berikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Memberikan antibiotic
- Berikan kantong es pada abdomen
E: Gangguan nyeri teratasi yang ditandai dengan :
- Rasa nyeri hilang
- Klien terlihat tidak terlihat meringis
VII O:
- Klien tampak meringis
- Nyeri tekan lepas pada bagian abdomen kanan bawah
A: rasa aman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri karakteristik lokasi dengan skala 0-10
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
- Mengkaji nyeri pada klien
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian obat analgetik
E: gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian yang ditandai dengan
- Klien terlihat todak merings lagi
- Nyer tekan leas pada bagian abdomen kanan bawah
VIII S:
- Klien mengatakan cemas dengan kondisinya
O:
- Wajah tampak tegang
A: gangguan rasa nyaman cemas belum teratasi
P:
- Berikan kesempatan pada klien untuk mengngkapkan keluhannya dan berikan informasi tindakan yang akan diberikan
I:
- Memberikan kesempatan pada klien untuk mengngkapkan keluhannya dan berikan informasi tindakan yang akan di berikan
E: masalah belum teratasi ditandai dengan
- Wajah klien tampak tegang
IX O:
- Luka operai masih basah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: resiko tinggi terjadinya infeksi belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Lakukan pencuciann tangan yang baik dan perawatan aseptic
- Catat insisi dan balutan, catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Melakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan aseptic
- Catat insisi dan balutan,catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
E: resiko tinggi terjadinya infeksi sedikit teratasi ditandai dengan:
- Luka operasi sedikit mongering
X O:
- Klien selalu meringis karena nyeri pada perut bagian bawah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Berikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Berikan analgetik sesuai indikasi
I:
- Mengkaji nyeri,catat lokasi dan karkteristik
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Memberikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Memberikan analgetik sesuai indikasi
E:gangguan nyaman nyeri teratasi sebagian yang ditandai dengan
- Rasa nyeri berkurang
- Klien terlihat sedikit meringi
BAB IV
KPENUTUP
A. KESIMPULAN
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
B.SARAN
Berdasarkan beberapa kesimpulan diatas maka,penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada diri saya sendiri dan mengajak kepada teman-teman maupun pembaca lain untuk menjadi bahan pertimbangan dan masukan demi meningkatkan mutu dan kualitas kita sebagai seorang perawat
BAB IV
KPENUTUP
A. KESIMPULAN
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
B.SARAN
Berdasarkan beberapa kesimpulan diatas maka,penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada diri saya sendiri dan mengajak kepada teman-teman maupun pembaca lain untuk menjadi bahan pertimbangan dan masukan demi meningkatkan mutu dan kualitas kita sebagai seorang perawat
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam melakukan suatau tindakan keperawatan harus ada pendokumentasian di lakukan setelah pelaksanaan setiap tahp proses keperawatan keluarga dn di sesuaikan urutan waktu. Adapun manfaatnya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya. Sbagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan sebagai lat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang di berikan kepada pasien.
Oleh karena itu disini akan di jelaskan secara terperinci “DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA TATANAN PENYAKIT JANGKA PANJANG,PENYAKIT AKUT,PENYAKIT RUMAH”.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang di maksud konsep dasar dokumentasi keperawatan?
2. Apa yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit jangka panjang?
3. Apa yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit akut?
4. Apa yang di maksud dokumentsi keperawatan penyakit rumah?
5. Apa yang di maksud dengan asuhan keperawatan pada penyakit akut?
C. Tujuan
1. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud konsep dasar dokumentasi keperawatan
2. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit jangka panjang
3. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit akut
4. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentsi keperawatan penyakit rumah
5. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dengan asuhan keperawatan pada penyakit akut
D. Manfaat Penulisan
Agar mahasiswa dapat memahami dan memaparkan tentang penulisan dokumentasi keperawatan secara tepat dan sistematis.
BAB II
TINJUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR DOKUMENTASI
1. Pengertian
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
B. DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT
1. Pengertian dokumentasi keperawatan akut
Dokumentasi keperawatan akut merupakan dokumentasi yang di laksanakan di perawatan akut .Hal hal yang di dokumentasikan antara lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut , respon terhadap pengobatan atau tindakan yang di lakukan.Dalam dokumentasi keperawatan akut terdapat sebuah kombinasi antara diagnose keperawatan beriorentasi kesejahteraan
Bermanfaat ketika klien mengalami penyakit akut atau kronik.
1. Tatanan perawatan akut
• Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi.
• Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik.
• Tatanan perawatan akut berfokus pada masalah actual atau potensial.
2. Komponen dalam dokumentasi keperawatan akut
a. Pengkajian
• Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk.
• Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga.
• Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian.
• Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan.
• Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin.
• Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk
• Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift.
b. Diagnosa perawatan
• Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utama perawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan.
Contoh diagnosa perawatan:
• Nyeri b/d insisi dan intervensi bedah.
• Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi.
• Resiko mencederai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri.
3. Intervensi / Rencana perawatan
• Rencana perawatan dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan
• Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan
• Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi
• Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan
4. Implementasi / pelaksanaan
• Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa dipakai panduan untuk melakukan implementasi
5. Evaluasi
• Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan )
• Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini
• Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien.
C. PENGATURAN DOKUMENTASI DALAM PERAWATAN PENYAKIT JANGKA PANJANG
Pengaturan Standar pencatatan dalam perawatan jangka panjang diformulasikan dari kode profesional dan kebijakan lembaga, serta dari negara dan peraturan pemerintah federal. Pencatatan adalah sebagai penting dalam perawatan jangka panjang (LTC) fasilitas sebagaimana pengaturan perawatan kesehatan lainnya. Catatan LTC berfungsi sebagai alat komunikasi penting. Didokumentasikan informasi tentang pasien memberikan bukti pembayaran, perizinan, sertifikasi, dan akreditasi persyaratan. Selain itu, prosedur litigasi biasanya mengandalkan data yang dimasukkan ke dalam pasien catatan LTC permanen.
Isi catatan perawatan kesehatan dan prosedur untuk pemeliharaan mereka dalam jangka panjang fasilitas perawatannya mirip dengan yang di rumah sakit. Namun, kebutuhan yang unik dari masing-masing lembaga, seperti tingkat perawatan populasi pasien diantarkan atau campuran, harus dipertimbangkan ketika merekam perawatan pasien dan data. Dokumentasi yang tepat memberikan bukti kepatuhan terhadap standar dan direkomendasikan adanya perawatan terampil. Standar dokumentasi bagian II adalah: memasukkan pencatatan persyaratan untuk perencanaan dalam jangka panjang.
1. Lembaga Tingkat Perawatan Jangka Panjang
Penunjukan yang tepat "fasilitas perawatan jangka panjang" mengacu pada tingkat perawatan yang diberikan. Kategori biasanya ditentukan dalam peraturan lisensi untuk lembaga tertentu. Karena pengaturan ini menawarkan berbagai macam layanan perawatan, semua fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang ini harus jenis lisensi oleh negara sebelum mereka dapat memberikan lebih dari satu tingkat perawatan. Selain itu, mereka diberikan sebutan khusus seperti fasilitas perawat terampil (SNF), fasilitas perawatan menengah (ICF), atau sesuatu yang mirip dengan pusat penyembuhan.
Fasilitas perawatan yang terampil memberikan informasi yang paling komprehensif dan tingkat kompleks di antara lembaga perawatan jangka panjang. Dalam fasilitas campuran, gradasi perawatan umumnya mengikuti pola ini (dari paling tidak peduli untuk kebanyakan perawatan): 1) pemukiman peduli. 2) jangka pendek perawatan baik pada tingkat menengah atau ahli. 3) jangka panjang tetap perawatan menengah, dan 4) jangka panjang tetap perawatan tingkat terampil. Tergantung pada status kesehatan pada waktu tertentu, hal ini mungkin terjadi karena penduduk bisa bergerak di antara tingkat perawatan yang berbeda. Umumnya, negara lembaga regulator dan lembaga terkait penggantian menggunakan sistem poin untuk menilai tingkat perawatan yang tepat. Pasien dengan kebutuhan pengelolaan ventilator, total parenteral nutrisi, perawatan trakeostomi, atau rejimen obat kuat, adalah contoh yang merupakan perlambang pasien dalam kategori perawatan terampil.
2. Populasi Pasien Residen
Diberikan seperti kasus campuran berbagai pilihan, populasi penduduk akan bervariasi dari satu institusi ke institusi lain. Namun, ada beberapa karakteristik umum untuk semua populasi pasien dalam pengaturan perawatan jangka panjang .Sebuah daftar karakteristik umum populasi penduduk berikut.
a. Penduduk primer
1) Populasi penduduk utama adalah lemah, sakit, tua, dan tidak mampu hidup mandiri.
2) Penduduk memiliki penyakit kronis dan kerusakan fisik yang berkaitan dengan penuaan. Mereka membutuhkan layanan mendukung untuk mempertahankan kegiatan normal dari kehidupan sehari-hari.
3) Penduduk memerlukan perawatan rutin, dokter, dan layanan kesehatan profesional.
4) Warga mengaku untuk penyembuhan atau untuk periode waktu yang berkepanjangan. Jangka panjang berulang-ulang dokumentasi perawatan kronis, diselingi dengan episode perubahan dalam status kesehatan, ciri dokumentasi perawatan untuk penduduk utama di sebuah lembaga LTC.
b. Sekunder penduduk
1) Populasi ini tinggal di fasilitas yang relatif lebih singkat. Orang-orang ini sering kali memiliki penyakit tertentu yang sepenuhnya atau sebagian menyelesaikan selama mereka baru sembuh.
2) Program rehabilitasi kembali fokus pada individu-individu untuk pengaturan hidup mandiri.
3) Umur pola penduduk bervariasi dalam kelompok ini.
4) Pasien AIDS (HIV) adalah penduduk baru di fasilitas dan kebutuhan LCT kustodian peduli ketika pengobatan tidak aktif lagi dikejar. Lama tinggal relatif pendek, karena sifat terminal penyakit ini. Dokumentasi untuk campuran penduduk ini dicirikan oleh entri berjangka waktu periodik berdasarkan rencana perawatan individual dan spesifik jangka pendek dan tujuan jangka panjang.
Pentingnya dokumentasi sebagai alat komunikasi penting dalam perawatan jangka panjang Pengaturan ini tidak dapat terlalu menekankan. Pengamatan yang berhubungan dengan status kesehatan. Keluarga, kecelakaan atau jatuh, transfer, dan klinik kunjungan dapat mempengaruhi kesejahteraan Residen. Informasi ini mengambil dimensi tambahan sebagai perawat memantau dan mengarahkan penduduk yang sedang berlangsung peduli. Umumnya, kontak dengan dokter terbatas pada kunjungan bulanan kecuali kondisi penduduk menentukan sebaliknya. Dengan demikian, catatan perawatan kesehatan menjadi kendaraan penting bagi akurat dan tepat waktu komunikasi antara pekerja kesehatan.
C. Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)
1. PENGKAJIAN
Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai riwayat kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya system pendengaran dan penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien perawatan jangka panjang.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau cara pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam diagnose keperawatan menunjukan data berisikan:
1) Ketidakmampuan perawatan diri,
2) Rusaknya fungsi gerak,
3) Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut),
4) rusaknya integritas kulit,
5) proses berfikir,
6) dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnose medis.
Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu sebagai berikut:
a. Demam
b. Penyakit jantung
c. Hipertensi/ hipotensi
d. Hipoglikemi
e. Mual/ muntah
f. Wandering, kebingungan, disorientasi
g. Jatuh, skin tears
h. Perdarahan pada sistem pencernaan
i. Diare
j. Perdarahan pada vagina
k. Cairan yang berlebih
l. Kurangnya intake nutrisi
m. Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive, agresif, murung/ penyendiri)
n. Ketidakseimbangan, kelemahan
o. Ketidakmampuan dalam pengeliminasian
p. Konstipasi
3. RENCANA KEPERAWATAN
Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien, diagnose keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan. Rencana keperawatan merupakan perencanaan yang digunakan untuk pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan pernyataan dari rusaknya system integument oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari luka dekubitus dalam catatan perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit tersebut (mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah (merubah posisi pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.
4. INTERVENSI/ TINDAKAN
Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan dan memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang termasuk dalam kemampuan intervensi:
a. Terapi medis khusus
b. Cairan perenteral, nutrisi parenteral
c. Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit (kolaborasi)
d. Inisiasi latihan BAB dan BAK
e. Perawatan kateter urin
f. Perawatan kolostomi/ ilestomi
g. Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas
h. Manajemen ventilator
i. Tube feeding/ tube manajement
j. Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga
k. Pengaturan rasa sakit
l. Perawatan luka dekubitus
m. Terapi antikoagulan
n. Latihan jalan
o. Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)
p. Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)
q. Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)
5. EVALUASI
Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang, sehingga harus ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menulis ringkasan menurut pedoman lembaga.
D. Pengaturan Dokumentasi Keperawatan Pada Penyakit Rumah
Dokumentasi yang jelas dan komprehensif pada pengkajian awal perawat dan rencana perawatan, diperlukan untuk memformulasikan tujuan dan kerangka waktu yang realistik. Kunjungan ulang pada klien akan memfokuskan pada masalah yang teridentifikasi sejak awal, penyuluhan yang dibutuhkan, dan beberapa perubahan signifikan yang muncul selama kunjungan keperawatan. Semua dokumentasi perawat harus menginformasikan tentang tindakan klinis klien dan respons Klien terhadap rencana perawatan dan program medis. Faktor ini akan menetapkan frekuensi kunjungan keperawatan yang sesuai dengan durasinya.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.T
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI SEHUBUNGAN DENGAN
PRE OP APENDIKSITIS DI RUANGAN AGATE RSU Dr.SLAMET GARUT
TANGGAL 25 SEPTEMBER 2013
A. PENGKAJIAN
1. Biodata klien
a. Identitas klien
Nama : Ny.T
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku bangsa : sunda
Agama : islam
Alamat : Kp. Sawah lega RT.01 RW.01 Ds. Ngamplang Kec. Cilawu
Tanggal masuk : 25 september 2013
Tanggal pengkajian : 25 september 2013
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.J
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : buruh
Agama : islam
Suku bangsa : sunda
Hub dengan klien : suami
Alamat : cilawu
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sakit perut pada bagian kanan bawah
b. Riwayat kesehatan sekarang
Menururt penuturan klien, 3 jam sebeleum masuk rumah sakit klien mengeluh sakit perut pada bagain perut kanan bawah. Klien mengatakan tidak tahu penyebabnya. Nyeri pada perut makin terasa dan nyeri bertambah apabila klien bergerak atau beraktifitas. Kadang-kadang timbul mual dan pusing yang dapat menggangu aktifitas, klien merasa lebih baik apabila klien beristirahat dan meminum obat, selain itu klien mengluh kurang nafsu makan.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut penuturan klien, klien belum pernah mengalamu penyakit seperti ini sebelumnya.
d. Pemeriksaan kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien, tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
3. Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran : compos metis
- Penampilan umum : lemas
- Tanda-tanda vital
• Tekanan darah :100/60 mmHg
• Nadi : 104x / menit
• Respirasi : 24x / menit
• Suhu : 38,2oC
a. Integument
1. Kulit
Warna : sawo matang
Kelembaban : lembab
Tekstur : halus
Turgor kulit : pada saat di tekan kulit kembali ke bentuk semula 2 detik
Kebersihan : tidak terlihat ada kotoran
2. Kuku
Warna dasar : transparan
CRT : ketika kuku klien di tekan, sirkulasi darah kembali ke semula kurang dari 3 detik
Bentuk : cembung
Tekstur : halus
Kondisi : tidak terdapat lesi
3. Rambut dan kulit kepala
Warna : hitam
Penyebaran : merata di seluruh permukaan kulit kepala
Tekstur : halus
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
4. Kepala
Bentuk : bulat
Posisi : berada pada garis tengah tubuh
Kondisi : tidak tampak adanya benjolan
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
b. Mata
Kesimetrisan : simetris, antara mata kanan dan kiri
Konjungtiva : pucat
Skelera : tampak merah muda
Pupil : pupil mata kanan dan kiri mengecil pada saat di berikan rangsangan cahaya
Fungsi penglihatan : klien dapat membaca buku bacaan dengan jarak 30cm tanpa menggunakan cahaya
Fungsi motorik : bola mata dapat digerakan ke atas,bawah,kanan dan kiri serta arah diagonal
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
c. Telinga
Kesimetrisan : simetris, antara telingan kiri dengan telinga kanan
Tekstur : halus
Fungsi pendengaran : saat dikaji oleh perawat klien dapat menjawab dengan baik
d. Hidung
Kesimetrisan :simetris antara lubang hidung kanan dan kiri
Warna : sama dengan warna wajah
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
Ketajaman penciuman : klien dapat membedakan bau parfum dengan minyak kayu putih
e. Mulut
1. Bibir
Tekstur : halus
Warna : merah muda
Mukosa : tidak terdapat adanya lesi
Kelemebaban : lembab
Stomatitis : tiak terdapat stomatitis
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
2. Gigi
Jumlah : 30 buah
Warna : putih
Keadaan : gigi terlihat rapi
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
3. Lidah
Warna : merah muda
Fungsi motorik : dapat digunakan ke kiri,kanan,bawah,atas, dan diagonal
Fungsi sensorik : dapat membedakan manis the dan pahit kopi
Kelembaban : lembab
Posisi : berada pada garis tengah
Stomatitis : tidak terdapat stomatitis
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
f. Leher
Pergerakan :dapat digerakan ke atas,bawah,kanan dan kiri
Kesimetrisan : simetris antara bahu kiri dan kanan
Kelenjar tyroid : tidak adanya pembesaran kelenjar tyroid
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
KGB : pada saat dipalpasi tidak tampak adanya pembesaran
g. Dada
Kesimetrisan : simetris antara dada kanan dan kiri
Respirasi : 18x /menit
Bunyi jantung : regular
Bunyi paru-paru : vesikuler
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
h. Abdomen
Kesimetrisan : simetris antara perut kanan dan bawah
Bentuk permukaan : datar
Nyeri tekan : klien terlihat meringis saat perut bawah kanan ditekan
Nyeri lepas : klien terlihat meringis saat tekanan dilepas
Bising usus : 15x /menit
Kebersihan tidak tampak adanaya kotoran
i. Genetalia : tidak terkaji
j. Ektremitas
Atas : tangan kanan dapat digerakan ke segala arah sedangkan tangan kiri terpasang infuse RL 20 tetes/menit
Bawah : tidak adanya edema dan varices, dank lien mengeluh sakit pada perut apabila jalan kaki
4. pola aktivitas sehari-hari
NO Jenis aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1.
2.
3.
4. Pola makan
a. Makan
Jenis
Frekuensi
Porsi
Cara
b. Minum
Jenis
Frekuensi
Cara
Pola eleminasi
a. BAB
Frekuensi
Warna
Cara
b. BAK
Frekuensi
Warna
Cara
Istirahat tidur
a. Tidur siang
Kualitas
Frekuensi
b. Tidur malam
Kualitas
Frekuensi
Personal hygiene
Mandi
Gososk gigi
Ganti pakaian
Nasi,lauk pauk,sayur
3x /hari
1 porsi
Mandiri
Air putih,the,susu
1-8 gelas/hari,1400-1600
Madiri
3x/hari
Kuning khas peses
Mandiri
3-4 x/hari
Kuning jernih
Mandiri
1-2 jam
Nyenyak
3-6 jam
Nyenyak
2x/hari
2x/hari
mandiri
BN
3x / hari
½ porsi
Dengan bantuan
Air putih
8-10 gelas/hari
Dengan bantuan
>3 x/hari
Kuning khas peses
Dengan bantuan
5-6 x/hari
Kuning jernih
Dengan bantuan
1 jam
Tidak nyenyak
2-4 jam
Tidak nyenyak
1x/hari
1x/hari
Dengan bantuan
5. Data psikologis sosial dan spiritual
a. Data psikologi
Klien merasa sedih dengan penyakit yang di deritanya, harapan klien yaitu ingin cepat sembuh dan beraktifitas seperti semula
b. Data social
Hubungan klien dengan orang lain ataupun dengan keluarganya sendiri baik terbukti dengan banyak nya keluarga yang menjenguk serta hubungan dengan perawat baik terbukti dengan bisa diajak bekerja sama
c. Data spiritual
Klien beragama islam dan menjalankan ibadahnya dengan baik terbukti klien sholat 5 waktu
6. Data penunjang
a. Data laboratorium
pemeriksaan hasil Nilai normal
Hemoglobin
Hemtrokit
Leukosit
Trombosit
eritrosit 14.1 g/dl
41 %
10.700/mm3
235.000/mm3
4.48 juta/mm3 12.0 16.0
35-47
1.800 -10.600
150.000 – 440.000
3.6 – 5.8
a. Diagnose medic : susp App Akut
b. Therapy pengobatan :
• Infuse RL 20 tetes/menit
• Cefotaxime 2x1
• Ranitidine 2x1
• Metronidazol 3x500
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO
Klien nampak meringis
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC Faeces yang terperangkap dalam lumen app menyerap air meningat
¯
obstruksi limen apendiks
¯
hyperplasia jaringan limfoid sub mukosa
¯
lumen menyempit
¯
imvasi kuman E.coli
¯
udema, diapedesis bakteri dan ulserasi mukosa Gangguan rasa nyaman nyeri
¯
apendisitis
¯
pengeluaran mediator kimia oleh sel radang
¯
merangsang nociceptor
¯
medulla spinalis
¯
Corteks serebri
¯
Nyeri
2. DS : Klien mena-nyakan tentang penyakitnya.
DO :
- Klien nampak sering bertanya
- Klien nampak khawatir
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC Apendisitis
¯
Kurang informasi tentang penyakit dan prosedur tindakan
¯
Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya
3. DS :
- Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya
- Klien merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya sekarang
DO :
- Klien nampak gelisah
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisinya. Perubahan status kesehatan
¯
Ada rencana operasi
¯
Kurang informasi
¯
Kecemasan Kecemasan
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
4. DS :
- Klien mengeluh mual Peningkatan metabolisme tubuh Kekurangan volume cairan
DO :
- Klien mengeluh muntah-muntah
- Turgor bibir nampak kering ¯
Perporasi jaringan
¯
rangsangan medulla spinalis
¯
Tanda –tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC Mual/muntah
¯
kekurangan volume cairan
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada apendisitis
DS : klien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah
DO: klien terlihat meringis degan skala 3 (0-5)
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya dan pengobatannya berhubungan dengan kurang informasi
DS: klien menanyakan tentang penyakitnya
DO: klien Nampak sring bertanya dan terlihat khawatir
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
DS: klien terlihat cemas apabila mengingat penyakitnya dan khawatir tentang kondisinya sekarang
DO: klien Nampak gelisah dan ekspresi wajah tegang serta klien sering menanyakan kondisinya
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi
DS: klien mengeluh mual
DO: klien muntah dengan frekuensi 1x/hari, 500cc dan turgor kulit jelek
PROSES KEPERAWATAN
Nama :Ny.T Tgl Pengkajian: 25-10-13
Umur : 29 tahun Ruang : AGATE
Jenis Kelamin : Perempuan Dx : Apendiksitis
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peradangan pada apendisitis ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO :
- Klien nampak meringis
- Nyeri tekan (+) pada abdomen kanan bawah
Tanda –tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
Nyeri akan berkurang/hilang kriteria :
- Klien tidak mengeluh nyeri lagi pada saat beraktivitas
- Klien dapat bergerak dengan leluasa
- Tanda-tanda vital dalam batas normal.
1. Kaji nyeri, lokasi, karakteristik, dan integritas nyeri dengan skala (0-10)
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik relaksasi misalnya napas dalam
4. Lakukan masase pada daerah nyeri
5. Penatalaksanaan pembe-rian obat analgetik. 1. Tingkatkan nyeri yang didapatkan sebagai pendomen intervensi selanjutnya.
2. Perubahan tanda-tanda vital merupakan indi-kator terjadinya nyeri.
3. Teknik relaksasi (napas dalam) dapat mening-katkan sup-lain O2 ke jaringan sehingga nyeri berkurang.
4. Dapat mengurangi nye-ri
5. Obat analgetik dapat mengurangi nyeri. Tgl 26-09-2013jam: 14.20
-mengobservasi TTV
-menganjurkan klien agar tidak banyak bergerak pada saat nyeri dirasakan.
-membimbing klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi sampai rasa nyeri teralihkan dengan mengajak klien berkomunikasi dan membayangkan hal-hal yang indah.
-mengkaji tingkat nyeri klien dengan cara menanyakan aktivitas yang dilakukan apakah mempengaruhi nyeri yang di rasakan.
-mengatur posisi klien sampai klien mengatakan rasa nyaman
-memberikan therapy analgetik
S : klien mengatakan nyeri pada luka bakar sedikit berkurang.
O :
T=120/80
P=84x/m
R=18x/m
S=37,4 c
-klien terkadang masih terlihat meringis
-keadaan klien masih tampak lemah
-nyeri menjadi berkurang
-tidak ada perubahan yang mencolok paa luka bakar hanya saja luka sudah sedikit kering
A : masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi
2. Kurang pengetahuan proses penyakitnya dan pengoba-tannya b/d kurang informasi.
DS :
- Klien menanyakan tentang proses penya-kitnya.
DO :
- Klien nampak bertanya
- Klien nampak khawatir Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan pengo-batannya meningkat dengan kriteria :
- Klien menyatakan telah memahami tentang penyakit dan pengobatannya.
- Klien kooperatif dalam program pengobatan Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan pengo-batannya meningkat dengan kriteria :
- Klien menyatakan telah memahami tentang penyakit dan pengobatannya.
- Klien kooperatif dalam program pengobatan 1. Sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya.
2. pemahaman tentang penyakit dapat mening-katkan kerjasama de-ngan program terapi.
3. Berikan penjelasan tgg penyakit dan pengoba-tannya.
4. Menambah pengetahu-an kien tentang tinda-kan yang akan dibe-rikan. Tgl 26-09-2013 pkl20:05
-mengatur pengunjung yang datang dengan memberi kesempatan cukup 2 orang yang datang menjenguk dan membatasi waktu kunjungan.
-merapihkan tempat tidur klien dan membersihkan lingkungan di sekitar klien bersama keluarga klien. S : Kklien tidak mengeluh lagi,keadaan klien menjadi tenang dan bisa tidur dengan nyenyak
O :klien masih terlihat lemah
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan :
DS :
- Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya.
- Kien merasa kha-watir tentang kondisi yang dialaminya se-karang.
DO :
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisnya Rasa cemas teratasi dengan kriteria :
- Klien mengerti tentang penyakit atau kondisi yang dialaminya.
- Klien kooperatif dalam perawatan dan pengobatan.
- Ekspresi wajah tegang
1. Kaji tingkat kecemasan klien.
2. - Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan keluhannya.
3. Beri informasi tentang perawatan yang diper-lukan selama dirawat
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 1. Dengan mengetahui tentang lingkup ke-cemasan klien akan memudahkan pe-nentuan intervensi se-lanjutnya.
2. Dengan mendengarkan keluhan, klien akan merasa diperhatikan dan dapat mengurangi kecemasannya.
3. Pemberian informasi yang adekuat dapat menurunkan kecemasan klien dan dapat melakukan pera-watan dengan baik.
4. Agar klien tidak me-rasa bosan dalam menghadapi perawatan. Tgl 27-09-2013
-Cuci tangan setelah atau sebelum kontak dengan pasien, mengganti sarung tangan untuk merawat luka yang berbeda untuk mencegah kontanminasi silang
-mengkaji tingkat infeksi yang meugkin terjadi
-memberi tahu pada keluarga klien untuk menjaga kebersihan agar mencegah resiko infeksi yang terjadi. S :klien dan keluarga klien sudah mengerti proses penyebaran infeksi
O : klien sudah tampak rileks dan segar
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan itervensi
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh mual
DO :
- Klien mengeluh muntah-muntah
- Turgor bibir nampak kering
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC Kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria :
- Klien tidak mengeluh mual
- Klien tidak mengeluh muntah-muntah
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC
1. Kaji tingkat dehiderasi klien
2. Anjuran pemasukan cairan peoral secara bertahap
3. observasi tanda-tanda vital
4. penatalaksanaan pemberian cairan imfus 1. Untuk mengetahui derajat dehidrasi klien
2. Membantu memenuhi cairan yang hilang
3. Tanda-tanda vital menggambarkan kondisi klien secara umum
4. Untuk mengganti cairan yang Tgl 27-09-2013
-mengkaji jumlah cairan yang dibutuhkan klien
-memberikan cairan IV dan elektrolit sesuai dengan advice dokter.
S : klien tidak mengeluh haus lagi
O : -klien tampak lebih bertenaga dan berenergi.
-klien tidak merengek lagi pada ibunya.
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny.T Tgl pengkajian : 25-10-13
Umur :29 thn Ruang : AGATE
Jenis Kelamin :Perempuan Dx : Apendiksitis
No Tanggal Dp Catatan Perkembangan Paraf
1. 25 september 2013 I S:
- klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan bawah
O:
- Klien tampak meringis
- Nyeri tekan lepas pada bagian abdomen kanan bawah
A : rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri,karakteristik,lokasi dengan skala 0-10
- Kaji tanda-tanda vital
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
- Mengkaji nyeri pasien
- Mengkaji tanda-tanda vital
- Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
E: Rasa nyaman nyeri belum teratasi ditandai dengan :
- Perut kanan bawah masih terasa sakit
- Klien terlihat meringis
2. II S:
- Klien menanyakan tentang penyakitnya
O:
- Klien Nampak bertanya dan khawatir
A: masalah belum teratasi
P:
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Diskusikan tentang pengobatan yang diberikan dan efek samping
- Berikan informasi untuk membatasi aktivitas
- Jelaskan prosedur tindakan kperawatan
I:
- Mengkaji tingkaya pengetahuan klien
- Mendiskusikan tentang pengobatan yang di berikan dann efek samping
- Memberikan informasi untuk membatasi aktivitas
- Menjelaskan prosedur tindakan keperawatan
E: pengetahuan klien terpenuhi denagn ditandai dengan
- Bisa bekerja sama dlam tindakan keperawatan
- Klien lebih tenang
3. III S:
- Klien menyatakan cemas dan khawatir akan kondisinya
O:
- Wajah klien tampak tegang
A: masalah belum teratasi
P:
- Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan keluhannya berikan informasi tentang perawatan yang di lakukan
I:
- Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan keluhannya
- Memberikan informasi tentang perawatan yang diberikan
E: gangguan rasa nyaman cemas belum teratasi ditandai dengan
- Wajah klien tampak tegang
4. IV S:
- Klien mengeluh mual
O:
- Klien terlihat muntah turgor kulit bibir terlihat pucat
A: ganggaun kekurangan cairan belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Anjurkan pemasukan cairan peroral secara bertahap
- Kaji tingkat dehidrasi pasien
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Menganjurkan pemasukan cairan peroral secara bertahap
- Mengkaji tingkat dehodrasi pasien
E: masalah teratasi ditandai dengan
- Klien tidak muntah dan tirgor kulit baik
V O:
- luka operasi masih basah sehubungan dengan post ip apendiktomi
A: resiko tinggi terjadinya infeksi belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptis
- Catat insisi dan balutan, catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
- Bantu irigasi dan drainase bisa di indikasikan
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Melakukan pencucian tangan yang bik dan peawatan luka aseptis
- Mencatat insisi dan balutan, mencatat karakteristik drainase luka
- Memberikan antibiotic sesuai indikasi
- Membantu irigasi dan drainase bisa di indikasikan
E: resiko tinggi terjadinya infeksi teratasi ditandai dengan
- Luka operasi mulai kering
VI O:
- Klien selalu meringis karena nyeri pada perut bagian bawah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: ganggguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri,catat lokasi,karakteristi, beratnya
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Dorong ambulasi dini
- Berian aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Berikan analgetik sesuai indikasi
- Berikan kantong es pada abdomen
I:
- Mengakaji nyeri
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Dorong ambulasi dini
- \berikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Memberikan antibiotic
- Berikan kantong es pada abdomen
E: Gangguan nyeri teratasi yang ditandai dengan :
- Rasa nyeri hilang
- Klien terlihat tidak terlihat meringis
VII O:
- Klien tampak meringis
- Nyeri tekan lepas pada bagian abdomen kanan bawah
A: rasa aman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri karakteristik lokasi dengan skala 0-10
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
- Mengkaji nyeri pada klien
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian obat analgetik
E: gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian yang ditandai dengan
- Klien terlihat todak merings lagi
- Nyer tekan leas pada bagian abdomen kanan bawah
VIII S:
- Klien mengatakan cemas dengan kondisinya
O:
- Wajah tampak tegang
A: gangguan rasa nyaman cemas belum teratasi
P:
- Berikan kesempatan pada klien untuk mengngkapkan keluhannya dan berikan informasi tindakan yang akan diberikan
I:
- Memberikan kesempatan pada klien untuk mengngkapkan keluhannya dan berikan informasi tindakan yang akan di berikan
E: masalah belum teratasi ditandai dengan
- Wajah klien tampak tegang
IX O:
- Luka operai masih basah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: resiko tinggi terjadinya infeksi belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Lakukan pencuciann tangan yang baik dan perawatan aseptic
- Catat insisi dan balutan, catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Melakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan aseptic
- Catat insisi dan balutan,catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
E: resiko tinggi terjadinya infeksi sedikit teratasi ditandai dengan:
- Luka operasi sedikit mongering
X O:
- Klien selalu meringis karena nyeri pada perut bagian bawah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Berikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Berikan analgetik sesuai indikasi
I:
- Mengkaji nyeri,catat lokasi dan karkteristik
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Memberikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Memberikan analgetik sesuai indikasi
E:gangguan nyaman nyeri teratasi sebagian yang ditandai dengan
- Rasa nyeri berkurang
- Klien terlihat sedikit meringi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam melakukan suatau tindakan keperawatan harus ada pendokumentasian di lakukan setelah pelaksanaan setiap tahp proses keperawatan keluarga dn di sesuaikan urutan waktu. Adapun manfaatnya sebagai alat komunikasi antar anggota tim kesehatan lainnya. Sbagai dokumen resmi dalam sistem pelayanan kesehatan sebagai lat pertanggung jawaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang di berikan kepada pasien.
Oleh karena itu disini akan di jelaskan secara terperinci “DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA TATANAN PENYAKIT JANGKA PANJANG,PENYAKIT AKUT,PENYAKIT RUMAH”.
B. Rumusan Masalah
1. Apa yang di maksud konsep dasar dokumentasi keperawatan?
2. Apa yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit jangka panjang?
3. Apa yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit akut?
4. Apa yang di maksud dokumentsi keperawatan penyakit rumah?
5. Apa yang di maksud dengan asuhan keperawatan pada penyakit akut?
C. Tujuan
1. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud konsep dasar dokumentasi keperawatan
2. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit jangka panjang
3. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentasi keperawatan pada penyakit akut
4. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dokumentsi keperawatan penyakit rumah
5. Agar mahasiswa mengetahui yang di maksud dengan asuhan keperawatan pada penyakit akut
D. Manfaat Penulisan
Agar mahasiswa dapat memahami dan memaparkan tentang penulisan dokumentasi keperawatan secara tepat dan sistematis.
BAB II
TINJUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR DOKUMENTASI
1. Pengertian
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
B. DOKUMENTASI KEPERAWATAN AKUT
1. Pengertian dokumentasi keperawatan akut
Dokumentasi keperawatan akut merupakan dokumentasi yang di laksanakan di perawatan akut .Hal hal yang di dokumentasikan antara lain riwayat terjadinya penyakit, masalah yang terjadi selama masa akut , respon terhadap pengobatan atau tindakan yang di lakukan.Dalam dokumentasi keperawatan akut terdapat sebuah kombinasi antara diagnose keperawatan beriorentasi kesejahteraan
Bermanfaat ketika klien mengalami penyakit akut atau kronik.
1. Tatanan perawatan akut
• Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi.
• Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik.
• Tatanan perawatan akut berfokus pada masalah actual atau potensial.
2. Komponen dalam dokumentasi keperawatan akut
a. Pengkajian
• Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk.
• Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga.
• Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian.
• Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan.
• Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin.
• Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk
• Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift.
b. Diagnosa perawatan
• Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utama perawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan.
Contoh diagnosa perawatan:
• Nyeri b/d insisi dan intervensi bedah.
• Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi.
• Resiko mencederai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri.
3. Intervensi / Rencana perawatan
• Rencana perawatan dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan
• Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan
• Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi
• Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan
4. Implementasi / pelaksanaan
• Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa dipakai panduan untuk melakukan implementasi
5. Evaluasi
• Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan )
• Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini
• Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien.
C. PENGATURAN DOKUMENTASI DALAM PERAWATAN PENYAKIT JANGKA PANJANG
Pengaturan Standar pencatatan dalam perawatan jangka panjang diformulasikan dari kode profesional dan kebijakan lembaga, serta dari negara dan peraturan pemerintah federal. Pencatatan adalah sebagai penting dalam perawatan jangka panjang (LTC) fasilitas sebagaimana pengaturan perawatan kesehatan lainnya. Catatan LTC berfungsi sebagai alat komunikasi penting. Didokumentasikan informasi tentang pasien memberikan bukti pembayaran, perizinan, sertifikasi, dan akreditasi persyaratan. Selain itu, prosedur litigasi biasanya mengandalkan data yang dimasukkan ke dalam pasien catatan LTC permanen.
Isi catatan perawatan kesehatan dan prosedur untuk pemeliharaan mereka dalam jangka panjang fasilitas perawatannya mirip dengan yang di rumah sakit. Namun, kebutuhan yang unik dari masing-masing lembaga, seperti tingkat perawatan populasi pasien diantarkan atau campuran, harus dipertimbangkan ketika merekam perawatan pasien dan data. Dokumentasi yang tepat memberikan bukti kepatuhan terhadap standar dan direkomendasikan adanya perawatan terampil. Standar dokumentasi bagian II adalah: memasukkan pencatatan persyaratan untuk perencanaan dalam jangka panjang.
1. Lembaga Tingkat Perawatan Jangka Panjang
Penunjukan yang tepat "fasilitas perawatan jangka panjang" mengacu pada tingkat perawatan yang diberikan. Kategori biasanya ditentukan dalam peraturan lisensi untuk lembaga tertentu. Karena pengaturan ini menawarkan berbagai macam layanan perawatan, semua fasilitas perawatan kesehatan jangka panjang ini harus jenis lisensi oleh negara sebelum mereka dapat memberikan lebih dari satu tingkat perawatan. Selain itu, mereka diberikan sebutan khusus seperti fasilitas perawat terampil (SNF), fasilitas perawatan menengah (ICF), atau sesuatu yang mirip dengan pusat penyembuhan.
Fasilitas perawatan yang terampil memberikan informasi yang paling komprehensif dan tingkat kompleks di antara lembaga perawatan jangka panjang. Dalam fasilitas campuran, gradasi perawatan umumnya mengikuti pola ini (dari paling tidak peduli untuk kebanyakan perawatan): 1) pemukiman peduli. 2) jangka pendek perawatan baik pada tingkat menengah atau ahli. 3) jangka panjang tetap perawatan menengah, dan 4) jangka panjang tetap perawatan tingkat terampil. Tergantung pada status kesehatan pada waktu tertentu, hal ini mungkin terjadi karena penduduk bisa bergerak di antara tingkat perawatan yang berbeda. Umumnya, negara lembaga regulator dan lembaga terkait penggantian menggunakan sistem poin untuk menilai tingkat perawatan yang tepat. Pasien dengan kebutuhan pengelolaan ventilator, total parenteral nutrisi, perawatan trakeostomi, atau rejimen obat kuat, adalah contoh yang merupakan perlambang pasien dalam kategori perawatan terampil.
2. Populasi Pasien Residen
Diberikan seperti kasus campuran berbagai pilihan, populasi penduduk akan bervariasi dari satu institusi ke institusi lain. Namun, ada beberapa karakteristik umum untuk semua populasi pasien dalam pengaturan perawatan jangka panjang .Sebuah daftar karakteristik umum populasi penduduk berikut.
a. Penduduk primer
1) Populasi penduduk utama adalah lemah, sakit, tua, dan tidak mampu hidup mandiri.
2) Penduduk memiliki penyakit kronis dan kerusakan fisik yang berkaitan dengan penuaan. Mereka membutuhkan layanan mendukung untuk mempertahankan kegiatan normal dari kehidupan sehari-hari.
3) Penduduk memerlukan perawatan rutin, dokter, dan layanan kesehatan profesional.
4) Warga mengaku untuk penyembuhan atau untuk periode waktu yang berkepanjangan. Jangka panjang berulang-ulang dokumentasi perawatan kronis, diselingi dengan episode perubahan dalam status kesehatan, ciri dokumentasi perawatan untuk penduduk utama di sebuah lembaga LTC.
b. Sekunder penduduk
1) Populasi ini tinggal di fasilitas yang relatif lebih singkat. Orang-orang ini sering kali memiliki penyakit tertentu yang sepenuhnya atau sebagian menyelesaikan selama mereka baru sembuh.
2) Program rehabilitasi kembali fokus pada individu-individu untuk pengaturan hidup mandiri.
3) Umur pola penduduk bervariasi dalam kelompok ini.
4) Pasien AIDS (HIV) adalah penduduk baru di fasilitas dan kebutuhan LCT kustodian peduli ketika pengobatan tidak aktif lagi dikejar. Lama tinggal relatif pendek, karena sifat terminal penyakit ini. Dokumentasi untuk campuran penduduk ini dicirikan oleh entri berjangka waktu periodik berdasarkan rencana perawatan individual dan spesifik jangka pendek dan tujuan jangka panjang.
Pentingnya dokumentasi sebagai alat komunikasi penting dalam perawatan jangka panjang Pengaturan ini tidak dapat terlalu menekankan. Pengamatan yang berhubungan dengan status kesehatan. Keluarga, kecelakaan atau jatuh, transfer, dan klinik kunjungan dapat mempengaruhi kesejahteraan Residen. Informasi ini mengambil dimensi tambahan sebagai perawat memantau dan mengarahkan penduduk yang sedang berlangsung peduli. Umumnya, kontak dengan dokter terbatas pada kunjungan bulanan kecuali kondisi penduduk menentukan sebaliknya. Dengan demikian, catatan perawatan kesehatan menjadi kendaraan penting bagi akurat dan tepat waktu komunikasi antara pekerja kesehatan.
C. Komponen Pendokumentasian Perawatan Jangka Panjang (LTC)
1. PENGKAJIAN
Dalam pengkajian pendokumentasian merupakan informasi mengenai riwayat kesehatan pasien dan hasil pengkajian fisik pasien. Berhubungan dengan ketidaktahuan pasien mengenai informasi keperawatan diri terhadap kesehatan, pola komunikasi, penyesuaian diri, tingkat kegiatan, rusaknya system pendengaran dan penglihatan, hubungan antar keluarga, dan yang lainnya dapat mengurangi traumatik pada pasien perawatan jangka panjang.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupakan perumusan dalam metode atau cara pendokumentasian. Biasanya dalam keperawatan jangka panjang dalam diagnose keperawatan menunjukan data berisikan:
1) Ketidakmampuan perawatan diri,
2) Rusaknya fungsi gerak,
3) Kebiasaan eliminasi urin (kontipasi, isi perut),
4) rusaknya integritas kulit,
5) proses berfikir,
6) dan kerusakan tubuh dan pemeliharaannya untuk keperluan diagnose medis.
Beberapa masalah keperawatan jangka panjang yang sering muncul yaitu sebagai berikut:
a. Demam
b. Penyakit jantung
c. Hipertensi/ hipotensi
d. Hipoglikemi
e. Mual/ muntah
f. Wandering, kebingungan, disorientasi
g. Jatuh, skin tears
h. Perdarahan pada sistem pencernaan
i. Diare
j. Perdarahan pada vagina
k. Cairan yang berlebih
l. Kurangnya intake nutrisi
m. Perubahan tingkah laku yang tidak baik (disruptive, agresif, murung/ penyendiri)
n. Ketidakseimbangan, kelemahan
o. Ketidakmampuan dalam pengeliminasian
p. Konstipasi
3. RENCANA KEPERAWATAN
Pola rencana keperawatan menunjukan tentang masalah medis pasien, diagnose keperawatan, upaya pencapaian/ rencana tindakan keperawatan. Rencana keperawatan merupakan perencanaan yang digunakan untuk pendokumentasian yang lebih lanjut. Contohnya, ketetapan dan ketelitian informasi dokumentasi tentang diagnose keperawatan pernyataan dari rusaknya system integument oleh luka dekubitus menyebabkan imobilitas total, bersamaan dengan perawatan dan observasi dari luka dekubitus dalam catatan perkembangan. Selanjutnya, penjelasan dari kerusakan kulit tersebut (mobilisasi, eliminasi urin) dan rencana keperawatan dari masalah (merubah posisi pasien, mengganti kain tenun) dalam rencana keperawatan.
4. INTERVENSI/ TINDAKAN
Intervensi berfokus pada pengambilan tindakan untuk meningkatkan dan memelihara kualitas kesehatan pada kondisi pasien. Contoh tindakan yang termasuk dalam kemampuan intervensi:
a. Terapi medis khusus
b. Cairan perenteral, nutrisi parenteral
c. Memantau dan melakukan perawatan dalam keseimbangan elektrolit (kolaborasi)
d. Inisiasi latihan BAB dan BAK
e. Perawatan kateter urin
f. Perawatan kolostomi/ ilestomi
g. Perawatan trakeastomi/ suksion jalan nafas
h. Manajemen ventilator
i. Tube feeding/ tube manajement
j. Pendidikan kesehatan dengan pasien/ keluarga
k. Pengaturan rasa sakit
l. Perawatan luka dekubitus
m. Terapi antikoagulan
n. Latihan jalan
o. Strengthening exercise (Latihan kekuatan) (kolaborasi)
p. Penggunaan alat adaptif (kolaborasi)
q. Whirlpool untuk situasi tertentu (kolaborasi)
5. EVALUASI
Evaluasi merupakan hasil tindakan perawat terhadap klien dan respon klien terhadap tindakan keperawatan sampai tidak terjadi masalah baru sesuai situasi. Rehabilitasi identik pada perawatan jangka panjang, sehingga harus ada dokumentasi untuk memverifikasi proses ini dan untuk memberikan bukti kemajuan menuju tujuan ditetapkan sebelumnya. Karena itu, ketika mencatat, termasuk informasi tentang pasien direhabilitasi penggunaan perangkat, tingkat mobilitas, dan kemampuan dan kegiatan.Sebelum merevisi rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien dan menulis ringkasan menurut pedoman lembaga.
D. Pengaturan Dokumentasi Keperawatan Pada Penyakit Rumah
Dokumentasi yang jelas dan komprehensif pada pengkajian awal perawat dan rencana perawatan, diperlukan untuk memformulasikan tujuan dan kerangka waktu yang realistik. Kunjungan ulang pada klien akan memfokuskan pada masalah yang teridentifikasi sejak awal, penyuluhan yang dibutuhkan, dan beberapa perubahan signifikan yang muncul selama kunjungan keperawatan. Semua dokumentasi perawat harus menginformasikan tentang tindakan klinis klien dan respons Klien terhadap rencana perawatan dan program medis. Faktor ini akan menetapkan frekuensi kunjungan keperawatan yang sesuai dengan durasinya.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.T
DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI SEHUBUNGAN DENGAN
PRE OP APENDIKSITIS DI RUANGAN AGATE RSU Dr.SLAMET GARUT
TANGGAL 25 SEPTEMBER 2013
A. PENGKAJIAN
1. Biodata klien
a. Identitas klien
Nama : Ny.T
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku bangsa : sunda
Agama : islam
Alamat : Kp. Sawah lega RT.01 RW.01 Ds. Ngamplang Kec. Cilawu
Tanggal masuk : 25 september 2013
Tanggal pengkajian : 25 september 2013
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn.J
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : buruh
Agama : islam
Suku bangsa : sunda
Hub dengan klien : suami
Alamat : cilawu
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh sakit perut pada bagian kanan bawah
b. Riwayat kesehatan sekarang
Menururt penuturan klien, 3 jam sebeleum masuk rumah sakit klien mengeluh sakit perut pada bagain perut kanan bawah. Klien mengatakan tidak tahu penyebabnya. Nyeri pada perut makin terasa dan nyeri bertambah apabila klien bergerak atau beraktifitas. Kadang-kadang timbul mual dan pusing yang dapat menggangu aktifitas, klien merasa lebih baik apabila klien beristirahat dan meminum obat, selain itu klien mengluh kurang nafsu makan.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut penuturan klien, klien belum pernah mengalamu penyakit seperti ini sebelumnya.
d. Pemeriksaan kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien, tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
3. Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran : compos metis
- Penampilan umum : lemas
- Tanda-tanda vital
• Tekanan darah :100/60 mmHg
• Nadi : 104x / menit
• Respirasi : 24x / menit
• Suhu : 38,2oC
a. Integument
1. Kulit
Warna : sawo matang
Kelembaban : lembab
Tekstur : halus
Turgor kulit : pada saat di tekan kulit kembali ke bentuk semula 2 detik
Kebersihan : tidak terlihat ada kotoran
2. Kuku
Warna dasar : transparan
CRT : ketika kuku klien di tekan, sirkulasi darah kembali ke semula kurang dari 3 detik
Bentuk : cembung
Tekstur : halus
Kondisi : tidak terdapat lesi
3. Rambut dan kulit kepala
Warna : hitam
Penyebaran : merata di seluruh permukaan kulit kepala
Tekstur : halus
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
4. Kepala
Bentuk : bulat
Posisi : berada pada garis tengah tubuh
Kondisi : tidak tampak adanya benjolan
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
b. Mata
Kesimetrisan : simetris, antara mata kanan dan kiri
Konjungtiva : pucat
Skelera : tampak merah muda
Pupil : pupil mata kanan dan kiri mengecil pada saat di berikan rangsangan cahaya
Fungsi penglihatan : klien dapat membaca buku bacaan dengan jarak 30cm tanpa menggunakan cahaya
Fungsi motorik : bola mata dapat digerakan ke atas,bawah,kanan dan kiri serta arah diagonal
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
c. Telinga
Kesimetrisan : simetris, antara telingan kiri dengan telinga kanan
Tekstur : halus
Fungsi pendengaran : saat dikaji oleh perawat klien dapat menjawab dengan baik
d. Hidung
Kesimetrisan :simetris antara lubang hidung kanan dan kiri
Warna : sama dengan warna wajah
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
Ketajaman penciuman : klien dapat membedakan bau parfum dengan minyak kayu putih
e. Mulut
1. Bibir
Tekstur : halus
Warna : merah muda
Mukosa : tidak terdapat adanya lesi
Kelemebaban : lembab
Stomatitis : tiak terdapat stomatitis
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
2. Gigi
Jumlah : 30 buah
Warna : putih
Keadaan : gigi terlihat rapi
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
3. Lidah
Warna : merah muda
Fungsi motorik : dapat digunakan ke kiri,kanan,bawah,atas, dan diagonal
Fungsi sensorik : dapat membedakan manis the dan pahit kopi
Kelembaban : lembab
Posisi : berada pada garis tengah
Stomatitis : tidak terdapat stomatitis
Kebersihan : tidak terdapat adanya kotoran
f. Leher
Pergerakan :dapat digerakan ke atas,bawah,kanan dan kiri
Kesimetrisan : simetris antara bahu kiri dan kanan
Kelenjar tyroid : tidak adanya pembesaran kelenjar tyroid
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
KGB : pada saat dipalpasi tidak tampak adanya pembesaran
g. Dada
Kesimetrisan : simetris antara dada kanan dan kiri
Respirasi : 18x /menit
Bunyi jantung : regular
Bunyi paru-paru : vesikuler
Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran
h. Abdomen
Kesimetrisan : simetris antara perut kanan dan bawah
Bentuk permukaan : datar
Nyeri tekan : klien terlihat meringis saat perut bawah kanan ditekan
Nyeri lepas : klien terlihat meringis saat tekanan dilepas
Bising usus : 15x /menit
Kebersihan tidak tampak adanaya kotoran
i. Genetalia : tidak terkaji
j. Ektremitas
Atas : tangan kanan dapat digerakan ke segala arah sedangkan tangan kiri terpasang infuse RL 20 tetes/menit
Bawah : tidak adanya edema dan varices, dank lien mengeluh sakit pada perut apabila jalan kaki
4. pola aktivitas sehari-hari
NO Jenis aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1.
2.
3.
4. Pola makan
a. Makan
Jenis
Frekuensi
Porsi
Cara
b. Minum
Jenis
Frekuensi
Cara
Pola eleminasi
a. BAB
Frekuensi
Warna
Cara
b. BAK
Frekuensi
Warna
Cara
Istirahat tidur
a. Tidur siang
Kualitas
Frekuensi
b. Tidur malam
Kualitas
Frekuensi
Personal hygiene
Mandi
Gososk gigi
Ganti pakaian
Nasi,lauk pauk,sayur
3x /hari
1 porsi
Mandiri
Air putih,the,susu
1-8 gelas/hari,1400-1600
Madiri
3x/hari
Kuning khas peses
Mandiri
3-4 x/hari
Kuning jernih
Mandiri
1-2 jam
Nyenyak
3-6 jam
Nyenyak
2x/hari
2x/hari
mandiri
BN
3x / hari
½ porsi
Dengan bantuan
Air putih
8-10 gelas/hari
Dengan bantuan
>3 x/hari
Kuning khas peses
Dengan bantuan
5-6 x/hari
Kuning jernih
Dengan bantuan
1 jam
Tidak nyenyak
2-4 jam
Tidak nyenyak
1x/hari
1x/hari
Dengan bantuan
5. Data psikologis sosial dan spiritual
a. Data psikologi
Klien merasa sedih dengan penyakit yang di deritanya, harapan klien yaitu ingin cepat sembuh dan beraktifitas seperti semula
b. Data social
Hubungan klien dengan orang lain ataupun dengan keluarganya sendiri baik terbukti dengan banyak nya keluarga yang menjenguk serta hubungan dengan perawat baik terbukti dengan bisa diajak bekerja sama
c. Data spiritual
Klien beragama islam dan menjalankan ibadahnya dengan baik terbukti klien sholat 5 waktu
6. Data penunjang
a. Data laboratorium
pemeriksaan hasil Nilai normal
Hemoglobin
Hemtrokit
Leukosit
Trombosit
eritrosit 14.1 g/dl
41 %
10.700/mm3
235.000/mm3
4.48 juta/mm3 12.0 16.0
35-47
1.800 -10.600
150.000 – 440.000
3.6 – 5.8
a. Diagnose medic : susp App Akut
b. Therapy pengobatan :
• Infuse RL 20 tetes/menit
• Cefotaxime 2x1
• Ranitidine 2x1
• Metronidazol 3x500
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO
Klien nampak meringis
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC Faeces yang terperangkap dalam lumen app menyerap air meningat
¯
obstruksi limen apendiks
¯
hyperplasia jaringan limfoid sub mukosa
¯
lumen menyempit
¯
imvasi kuman E.coli
¯
udema, diapedesis bakteri dan ulserasi mukosa Gangguan rasa nyaman nyeri
¯
apendisitis
¯
pengeluaran mediator kimia oleh sel radang
¯
merangsang nociceptor
¯
medulla spinalis
¯
Corteks serebri
¯
Nyeri
2. DS : Klien mena-nyakan tentang penyakitnya.
DO :
- Klien nampak sering bertanya
- Klien nampak khawatir
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC Apendisitis
¯
Kurang informasi tentang penyakit dan prosedur tindakan
¯
Kurang pengetahuan Kurang pengetahuan tentang penyakit dan pengobatannya
3. DS :
- Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya
- Klien merasa khawatir tentang kondisi yang dialaminya sekarang
DO :
- Klien nampak gelisah
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisinya. Perubahan status kesehatan
¯
Ada rencana operasi
¯
Kurang informasi
¯
Kecemasan Kecemasan
Vital Signs
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
4. DS :
- Klien mengeluh mual Peningkatan metabolisme tubuh Kekurangan volume cairan
DO :
- Klien mengeluh muntah-muntah
- Turgor bibir nampak kering ¯
Perporasi jaringan
¯
rangsangan medulla spinalis
¯
Tanda –tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC Mual/muntah
¯
kekurangan volume cairan
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada apendisitis
DS : klien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah
DO: klien terlihat meringis degan skala 3 (0-5)
2. Kurang pengetahuan tentang proses penyakitnya dan pengobatannya berhubungan dengan kurang informasi
DS: klien menanyakan tentang penyakitnya
DO: klien Nampak sring bertanya dan terlihat khawatir
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan
DS: klien terlihat cemas apabila mengingat penyakitnya dan khawatir tentang kondisinya sekarang
DO: klien Nampak gelisah dan ekspresi wajah tegang serta klien sering menanyakan kondisinya
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi
DS: klien mengeluh mual
DO: klien muntah dengan frekuensi 1x/hari, 500cc dan turgor kulit jelek
PROSES KEPERAWATAN
Nama :Ny.T Tgl Pengkajian: 25-10-13
Umur : 29 tahun Ruang : AGATE
Jenis Kelamin : Perempuan Dx : Apendiksitis
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan Implementasi Evaluasi
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peradangan pada apendisitis ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri abdomen bagian kanan bawah
DO :
- Klien nampak meringis
- Nyeri tekan (+) pada abdomen kanan bawah
Tanda –tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x/m
P : 24 x/m
S : 36oC
Nyeri akan berkurang/hilang kriteria :
- Klien tidak mengeluh nyeri lagi pada saat beraktivitas
- Klien dapat bergerak dengan leluasa
- Tanda-tanda vital dalam batas normal.
1. Kaji nyeri, lokasi, karakteristik, dan integritas nyeri dengan skala (0-10)
2. Kaji tanda-tanda vital
3. Ajarkan teknik relaksasi misalnya napas dalam
4. Lakukan masase pada daerah nyeri
5. Penatalaksanaan pembe-rian obat analgetik. 1. Tingkatkan nyeri yang didapatkan sebagai pendomen intervensi selanjutnya.
2. Perubahan tanda-tanda vital merupakan indi-kator terjadinya nyeri.
3. Teknik relaksasi (napas dalam) dapat mening-katkan sup-lain O2 ke jaringan sehingga nyeri berkurang.
4. Dapat mengurangi nye-ri
5. Obat analgetik dapat mengurangi nyeri. Tgl 26-09-2013jam: 14.20
-mengobservasi TTV
-menganjurkan klien agar tidak banyak bergerak pada saat nyeri dirasakan.
-membimbing klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi sampai rasa nyeri teralihkan dengan mengajak klien berkomunikasi dan membayangkan hal-hal yang indah.
-mengkaji tingkat nyeri klien dengan cara menanyakan aktivitas yang dilakukan apakah mempengaruhi nyeri yang di rasakan.
-mengatur posisi klien sampai klien mengatakan rasa nyaman
-memberikan therapy analgetik
S : klien mengatakan nyeri pada luka bakar sedikit berkurang.
O :
T=120/80
P=84x/m
R=18x/m
S=37,4 c
-klien terkadang masih terlihat meringis
-keadaan klien masih tampak lemah
-nyeri menjadi berkurang
-tidak ada perubahan yang mencolok paa luka bakar hanya saja luka sudah sedikit kering
A : masalah teratasi sebagian
P :lanjutkan intervensi
2. Kurang pengetahuan proses penyakitnya dan pengoba-tannya b/d kurang informasi.
DS :
- Klien menanyakan tentang proses penya-kitnya.
DO :
- Klien nampak bertanya
- Klien nampak khawatir Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan pengo-batannya meningkat dengan kriteria :
- Klien menyatakan telah memahami tentang penyakit dan pengobatannya.
- Klien kooperatif dalam program pengobatan Pengetahuan klien tentang proses penyakit dan pengo-batannya meningkat dengan kriteria :
- Klien menyatakan telah memahami tentang penyakit dan pengobatannya.
- Klien kooperatif dalam program pengobatan 1. Sebagai dasar untuk intervensi selanjutnya.
2. pemahaman tentang penyakit dapat mening-katkan kerjasama de-ngan program terapi.
3. Berikan penjelasan tgg penyakit dan pengoba-tannya.
4. Menambah pengetahu-an kien tentang tinda-kan yang akan dibe-rikan. Tgl 26-09-2013 pkl20:05
-mengatur pengunjung yang datang dengan memberi kesempatan cukup 2 orang yang datang menjenguk dan membatasi waktu kunjungan.
-merapihkan tempat tidur klien dan membersihkan lingkungan di sekitar klien bersama keluarga klien. S : Kklien tidak mengeluh lagi,keadaan klien menjadi tenang dan bisa tidur dengan nyenyak
O :klien masih terlihat lemah
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan ditandai dengan :
DS :
- Klien menyatakan cemas bila mengingat penyakitnya.
- Kien merasa kha-watir tentang kondisi yang dialaminya se-karang.
DO :
- Ekspresi wajah tegang
- Klien dan keluarga selalu bertanya tentang kondisnya Rasa cemas teratasi dengan kriteria :
- Klien mengerti tentang penyakit atau kondisi yang dialaminya.
- Klien kooperatif dalam perawatan dan pengobatan.
- Ekspresi wajah tegang
1. Kaji tingkat kecemasan klien.
2. - Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan keluhannya.
3. Beri informasi tentang perawatan yang diper-lukan selama dirawat
4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang 1. Dengan mengetahui tentang lingkup ke-cemasan klien akan memudahkan pe-nentuan intervensi se-lanjutnya.
2. Dengan mendengarkan keluhan, klien akan merasa diperhatikan dan dapat mengurangi kecemasannya.
3. Pemberian informasi yang adekuat dapat menurunkan kecemasan klien dan dapat melakukan pera-watan dengan baik.
4. Agar klien tidak me-rasa bosan dalam menghadapi perawatan. Tgl 27-09-2013
-Cuci tangan setelah atau sebelum kontak dengan pasien, mengganti sarung tangan untuk merawat luka yang berbeda untuk mencegah kontanminasi silang
-mengkaji tingkat infeksi yang meugkin terjadi
-memberi tahu pada keluarga klien untuk menjaga kebersihan agar mencegah resiko infeksi yang terjadi. S :klien dan keluarga klien sudah mengerti proses penyebaran infeksi
O : klien sudah tampak rileks dan segar
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan itervensi
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah praoperasi ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh mual
DO :
- Klien mengeluh muntah-muntah
- Turgor bibir nampak kering
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC Kekurangan volume cairan teratasi dengan kriteria :
- Klien tidak mengeluh mual
- Klien tidak mengeluh muntah-muntah
Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 16 x /m
P : 24 x /m
S : 36 oC
1. Kaji tingkat dehiderasi klien
2. Anjuran pemasukan cairan peoral secara bertahap
3. observasi tanda-tanda vital
4. penatalaksanaan pemberian cairan imfus 1. Untuk mengetahui derajat dehidrasi klien
2. Membantu memenuhi cairan yang hilang
3. Tanda-tanda vital menggambarkan kondisi klien secara umum
4. Untuk mengganti cairan yang Tgl 27-09-2013
-mengkaji jumlah cairan yang dibutuhkan klien
-memberikan cairan IV dan elektrolit sesuai dengan advice dokter.
S : klien tidak mengeluh haus lagi
O : -klien tampak lebih bertenaga dan berenergi.
-klien tidak merengek lagi pada ibunya.
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny.T Tgl pengkajian : 25-10-13
Umur :29 thn Ruang : AGATE
Jenis Kelamin :Perempuan Dx : Apendiksitis
No Tanggal Dp Catatan Perkembangan Paraf
1. 25 september 2013 I S:
- klien mengeluh nyeri pada perut bagian kanan bawah
O:
- Klien tampak meringis
- Nyeri tekan lepas pada bagian abdomen kanan bawah
A : rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri,karakteristik,lokasi dengan skala 0-10
- Kaji tanda-tanda vital
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
- Mengkaji nyeri pasien
- Mengkaji tanda-tanda vital
- Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
E: Rasa nyaman nyeri belum teratasi ditandai dengan :
- Perut kanan bawah masih terasa sakit
- Klien terlihat meringis
2. II S:
- Klien menanyakan tentang penyakitnya
O:
- Klien Nampak bertanya dan khawatir
A: masalah belum teratasi
P:
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Diskusikan tentang pengobatan yang diberikan dan efek samping
- Berikan informasi untuk membatasi aktivitas
- Jelaskan prosedur tindakan kperawatan
I:
- Mengkaji tingkaya pengetahuan klien
- Mendiskusikan tentang pengobatan yang di berikan dann efek samping
- Memberikan informasi untuk membatasi aktivitas
- Menjelaskan prosedur tindakan keperawatan
E: pengetahuan klien terpenuhi denagn ditandai dengan
- Bisa bekerja sama dlam tindakan keperawatan
- Klien lebih tenang
3. III S:
- Klien menyatakan cemas dan khawatir akan kondisinya
O:
- Wajah klien tampak tegang
A: masalah belum teratasi
P:
- Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan keluhannya berikan informasi tentang perawatan yang di lakukan
I:
- Memberikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan keluhannya
- Memberikan informasi tentang perawatan yang diberikan
E: gangguan rasa nyaman cemas belum teratasi ditandai dengan
- Wajah klien tampak tegang
4. IV S:
- Klien mengeluh mual
O:
- Klien terlihat muntah turgor kulit bibir terlihat pucat
A: ganggaun kekurangan cairan belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Anjurkan pemasukan cairan peroral secara bertahap
- Kaji tingkat dehidrasi pasien
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Menganjurkan pemasukan cairan peroral secara bertahap
- Mengkaji tingkat dehodrasi pasien
E: masalah teratasi ditandai dengan
- Klien tidak muntah dan tirgor kulit baik
V O:
- luka operasi masih basah sehubungan dengan post ip apendiktomi
A: resiko tinggi terjadinya infeksi belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan luka aseptis
- Catat insisi dan balutan, catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
- Bantu irigasi dan drainase bisa di indikasikan
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Melakukan pencucian tangan yang bik dan peawatan luka aseptis
- Mencatat insisi dan balutan, mencatat karakteristik drainase luka
- Memberikan antibiotic sesuai indikasi
- Membantu irigasi dan drainase bisa di indikasikan
E: resiko tinggi terjadinya infeksi teratasi ditandai dengan
- Luka operasi mulai kering
VI O:
- Klien selalu meringis karena nyeri pada perut bagian bawah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: ganggguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri,catat lokasi,karakteristi, beratnya
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Dorong ambulasi dini
- Berian aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Berikan analgetik sesuai indikasi
- Berikan kantong es pada abdomen
I:
- Mengakaji nyeri
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Dorong ambulasi dini
- \berikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Memberikan antibiotic
- Berikan kantong es pada abdomen
E: Gangguan nyeri teratasi yang ditandai dengan :
- Rasa nyeri hilang
- Klien terlihat tidak terlihat meringis
VII O:
- Klien tampak meringis
- Nyeri tekan lepas pada bagian abdomen kanan bawah
A: rasa aman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri karakteristik lokasi dengan skala 0-10
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian analgetik
I:
- Mengkaji nyeri pada klien
- Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
- Kolaborasi pemberian obat analgetik
E: gangguan rasa nyaman nyeri teratasi sebagian yang ditandai dengan
- Klien terlihat todak merings lagi
- Nyer tekan leas pada bagian abdomen kanan bawah
VIII S:
- Klien mengatakan cemas dengan kondisinya
O:
- Wajah tampak tegang
A: gangguan rasa nyaman cemas belum teratasi
P:
- Berikan kesempatan pada klien untuk mengngkapkan keluhannya dan berikan informasi tindakan yang akan diberikan
I:
- Memberikan kesempatan pada klien untuk mengngkapkan keluhannya dan berikan informasi tindakan yang akan di berikan
E: masalah belum teratasi ditandai dengan
- Wajah klien tampak tegang
IX O:
- Luka operai masih basah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: resiko tinggi terjadinya infeksi belum teratasi
P:
- Awasi tanda-tanda vital
- Lakukan pencuciann tangan yang baik dan perawatan aseptic
- Catat insisi dan balutan, catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
I:
- Mengawasi tanda-tanda vital
- Melakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan aseptic
- Catat insisi dan balutan,catat karakteristik drainase luka
- Berikan antibiotic sesuai indikasi
E: resiko tinggi terjadinya infeksi sedikit teratasi ditandai dengan:
- Luka operasi sedikit mongering
X O:
- Klien selalu meringis karena nyeri pada perut bagian bawah sehubungan dengan post op apendiktomi
A: gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi
P:
- Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Berikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Berikan analgetik sesuai indikasi
I:
- Mengkaji nyeri,catat lokasi dan karkteristik
- Pertahankan posisi istirahat dengan semi powler
- Memberikan aktifitas hiburan
- Pertahankan puasa
- Memberikan analgetik sesuai indikasi
E:gangguan nyaman nyeri teratasi sebagian yang ditandai dengan
- Rasa nyeri berkurang
- Klien terlihat sedikit meringi
BAB IV
KPENUTUP
A. KESIMPULAN
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
B.SARAN
Berdasarkan beberapa kesimpulan diatas maka,penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada diri saya sendiri dan mengajak kepada teman-teman maupun pembaca lain untuk menjadi bahan pertimbangan dan masukan demi meningkatkan mutu dan kualitas kita sebagai seorang perawat
BAB IV
KPENUTUP
A. KESIMPULAN
Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komrehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien.
B.SARAN
Berdasarkan beberapa kesimpulan diatas maka,penulis mengajukan beberapa saran yang ditujukan kepada diri saya sendiri dan mengajak kepada teman-teman maupun pembaca lain untuk menjadi bahan pertimbangan dan masukan demi meningkatkan mutu dan kualitas kita sebagai seorang perawat
0 Response to "DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA TATANAN PENYAKIT JANGKA PANJANG,PENYAKIT AKUT,PENYAKIT RUMAH”."
Post a Comment